국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

국 민 권 익 위 원 회

의 결

민원표시 2BA-16○○-○○○○○○ 간병급여 환수처분 등 이의

신 청 인 방○○

피신청인 근로복지공단(○○지사)

주 문 피신청인에게 2016. 2. 18. 신청인에게 한 부당이득 징수결정 및 납부고지 처분에 대해 재검토하여 처리할 것을 의견표명한다.

신청취지 주문 기재 부당이득 징수결정 및 납부고지 처분을 취소해 달라는 신청

이 유 별지와 같다.

의 결 일 2017. 1. 16.

(별 지)

이 유

1. 신청원인

신청인은 건강상의 문제로 합당치 않았으나 주민들의 권유로 배우자의 개호와 관리사무소 직원들의 도움을 받아 아파트 입주자 대표직을 수행하다 2014. 3. 사임하였다. 피신청인은 신청인이 아파트 입주자 대표직을 했다는 이유 등으로 간병급여 환수처분을 하고 간병급여 지급 중단 처분을 하였는바, 배우자와 관리사무소 직원들의 도움으로 대표직을 수행했음에도 이러한 처분은 부당하므로 시정해 달라.

2. 피신청인의 주장

가. 간병급여는 「산업재해보상보험법」제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받은 자에게 지급한다.

나. 재해자를 방문 및 주변상황을 확인한 결과 2012. 2. 29.부터 입주자 대표직 업무를 수행하고 안경을 벗고 핸드폰을 확인하거나, 간병인의 도움 없이 단독 보행하는 모습이 확인되어 부상 후 오랜 기간이 경과되어 일상생활에 익숙하고 적응기간을 거친 것으로 판단, 일상생활에 간병인의 도움이 필요하지 않은 것으로 결정하였다.

3. 사실관계

가. 신청인은 1994. 8. 16. 공사현장에서 추락하는 사고를 당해 산재승인을 받고 망막박리(우), 안구위축(우), 교감성안염, 시신경위축, 녹내장(좌), 맥락막신생혈관장애(좌), 각막상피결손(좌) 등의 상병으로 요양하다, 2014. 8. 31. 치료종결 하였으며 다음과 같이 장해등급 조정 제1급 결정되었다.

○ 장해등급결정 : 조정 제1급

- 눈 : 좌안 안전수동, 우안 광각무(한 눈이 실명되고 다른 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람, 제2급1호)

- 척추 : 요통 및 상하지 방사통이 심함(국부에 완고한 신경증상이 남은 사람, 제12급15호)

- 흉복부장기 : 발기부전(국부에 신경증상이 남은 사람, 제14급10호)

- 신경정신 : 국부에 신경증상이 남은 사람(제14급10호)

나. 신청인은 요양 기간 및 요양 종결 이후 간병급여를 받아 왔으며, 2012년 이후 간병급여 지급 내용은 다음과 같다.

- 2012. 1. 1. ~ 2013. 12. 31. 간병3등급 : 1일 38,240원(가족)

- 2014. 1. 1. ~ 2014. 7. 14. 간병3등급 : 1일 44,760원(전문간병인)

- 2014. 7.15. ~ 2014. 7. 31. 간병3등급 : 1일 38,240원(가족)

- 2014. 8. 1. ~ 2014. 8. 31. 간병3등급 : 1일 41,170원(가족)

- 2014. 9. 1. ~ 2015. 12. 31. 수시 간병급여 : 1일 27,450원(가족, 요양종결 이후)

다. 피신청인이 제출한 자료에 따르면 2014. 6. 경 ‘신청인은 한쪽은 실명, 한쪽은 시력이 원래 안 좋지만 컴퓨터게임과 책을 보며 혼자 일상생활 하는데 전혀 지장이 없다’는 내용의 제보가 피신청인에게 접수되어 장해등급 결정 및 간병급여 적정 여부에 대해 조사에 착수하게 되었으며, 2015. 11. 27. 작성된 조사결과보고서의 주요 내용은 다음과 같다.

《 조사결과보고서 주요 내용 》

○ 치유 당시 장해상태는 조정 제1급(시력장해 제2급제1호) 미달

- (진료기록) 장해등급 판정 당시 특진소견이나 주치의 소견은 우안 광각무로 실명에 해당되고 좌안은 주관적 최대교정시력 광각무 또는 좌안 교정시력 안전수동에 해당

- (의학적 소견) 우안은 안구위축 상태로 실명으로 파악되고, 좌안은 안전 수동으로 장해를 받았으나, 좌안의 안전수동 상태는 눈앞에 손흔들림만 감지할 수 있는 시력을 의미하는데 이 시력으로 책읽기, 컴퓨터게임은 불가능하므로 이러한 생활이 가능하다면 좌안의 시력에 대한 재평가가 필요함

- (일상생활수준) 신청인은 재해 이후 아파트 입주자대표회의 회장직과 재건축회의 회장직을 맡아서 활동을 하고 있으며, 병원에서 진료 대기시 안경을 벗고 핸드폰을 확인하고, 부인의 도움 없이 짧은 거리를 지팡이를 짚지 않고 보행을 하는 등의 모습이 확인됨

○ 따라서, 치유 당시 신청인의 장해상태는 장해등급 조정 제1급 미달하는 것으로 확인되는바, 착오에 따른 하자있는 결정으로 판단됨

라. 피신청인은 2016. 1. 7. ○○○○병원에 특진 의뢰하였고 특진결과를 토대로 한 피신청인 지사 자문의 자문 결과는 “우안은 실명이 타당하고 좌안은 안전수지 혹은 안전수동 정도의 중심시력이 예상됨. 단, 시야검사와 망막전위도로 미루어보아 주변부 시야의 시력은 중심시력보다 나을 수 있겠음. 그러나 이것이 판정의 기준이 되는 중심시력과는 무관함”이라는 소견(2016. 1. 25.)이다.

마. 피신청인 지사는 2016. 1. 29. 자문의사회를 개최하였으며 “2016. 1. 20. 특진결과 2등급 간병에 해당함. 2012. 2. 29.부터 입주자 대표를 혼자 맡고 있었던바, 간병은 필요 없었을 것으로 사료됨”이라는 등의 소견이다.

바. 피신청인은 2016. 2. 11. 신청인에게 부당이득 징수결정 사전예고 및 의견제출 통지하였으며, 신청인은 2016. 2. 15. 청원서를 제출하였다.

《 청원서 주요 내용 》

○ 신청인 명의의 청원 내용

- 신청인은 1994. 8. 16. 현장에서 추락하는 재해를 입고 우안 눈의 망막박리로 수차례 수술을 하였으나 실명하였고, 좌안의 교감성안염으로 지속적 치료를 받았으나 시신경이 죽으면서 시력이 점진적으로 저하되었고 2011년도까지는 아주 가까이 30cm 정도에서는 사람을 알 수 있었으나 현재는 아무리 가까이에서도 사람이 누군지를 구분하지 못하고 목소리로 구분하고 어른거리는 느낌뿐이다.

- 입주자대표는 서로 하지 않으려 하고, 주민들의 설득으로 대표직을 수락했었고 아파트는 위탁관리를 하고 있는 상황이라 모든 업무는 관리소장이 하는 업무라 특별히 힘든 일이 없는 곳이며, 대표님이라 불러주는 소리가 듣고 싶어서 가능한 장애가 심하다는 걸 보이지 않으려 많은 노력을 하였는데, 간병인이 한눈을 팔 때면 넘어지거나 전주, 주차분리경계석에 부딪혀 넘어지는 때도 많았다.

- 짧은 집안의 동선과 살고 있는 아파트 단지의 각계단의 개수도 기억하고 또한 10년 넘게 다닌 병원과 물건을 놓아둔 장소와 위치만 바뀌지 않으면 기억이 있어 어렵게 찾을 수 있는 상태이나 요즘은 오직 지팡이와 간병인에 의지하며 살아가고 있다.

○ 총무 민○○의 사실확인서 : 본인은 아파트 전 동별 대표자 총무로서 동별 대표인 신청인의 건강상 시력이 보이지 않는 관계로 임기 기간 동안 회의진행 및 결과 등을 대신 진행해 주었음을 확인합니다.

○ 관리사무소 경리주임 김○○의 사실확인서 : 신청인은 시력문제로 구두로 여러번 4~5 차례 반복 설명한 후 지명 결제 또는 민○○ 총무가 결제하기도 했었고 간병인이 거의 동행했다. 입주자대표회의 시에는 많을 경우 10여회 이상 반복 설명을 한 후 입주자대표회의를 진행해야 했었고 또한 사무실에서도 앞이 잘 보이지 않아 책상 테이블 의자 등에 부딪혀 넘어진 경우도 여러 번 발생하였다.

사. 피신청인은 2016. 2. 18. 신청인에게 “귀하께서는 2012. 2. 29.부터 귀하 아파트에서 입주자 동대표로 활동을 하고 안경을 벗고 핸드폰을 확인하거나 지팡이나 간병인의 도움 없이 단독 보행하는 모습이 확인되어 의학적 자문을 받은 결과 일상생활이 가능하므로 고용이력이 확인된 2012. 2. 29.부터 간병료는 지급하지 않음이 타당하다는 의학적 소견이고, 귀하가 제출한 의견 또한 무급이라고 주장하나, 외부활동 사실이 인정되므로 「산업재해보상보험법」제84조1항에 근거하여 부당이득금으로 원액 징수결정하였음을 알려드립니다.”라는 내용으로 36,412,460원 부당이득 징수결정 및 납부고지 처분(이하 ‘이 민원 처분’이라 한다)을 하였다.

아. 신청인은 2016. 8. 24. 배우자의 개호와 관리사무소 직원들의 도움을 받아 아파트 입주자 대표직을 수행한 것임에도 신청인이 대표직을 했다는 이유 등으로 피신청인이 간병급여 환수처분을 하고 간병급여 지급 중단 처분을 한 것은 부당하다는 취지로 우리 위원회에 고충민원을 신청하였다.

자. 신청인은 2016. 9. 26, 10. 6, 10. 27. 일상생활 자술서 및 소견서 등 보완자료를 제출하였으며 그 주요 내용은 다음과 같다.

○ 신청인 일상생활 자술서 주요 내용

- 신청인은 ○○시에 50년을 살아왔음으로 짧은 거리는 머리에 그려낼 수 있다.

- 각 병원 의사 진료 시에 항상 간병인이 함께하였고 혼자 진료를 받은 적은 없다.

- 핸드폰 이용은 간병인의 도움으로 시각용 앱을 다운받아 핸드폰을 사용하고 있으며 스마트폰 화면에 최소한의 기본적인 부분은 볼록하게 붙여 익혀져 있어 손가락으로 느끼고 간단한 문자는 시각용 음성문자 음성 보내기와 음성 읽어주기, 음성 전화걸기 등 얼굴인식 기능이므로 화면이 꺼지지 않도록 광채정도를 느끼기 위해 보이지는 않지만 얼굴 귀 가까이에서 듣고 특이한 상황과 장문 등일 경우는 항상 간병인이 읽어주고 보내주고 대신 눈이 되어주고 있다. 눈에 몰골이 흉측하여 선글라스 안경을 벗지 않지만 항상 안과 진료 시에는 대기의자에 수시간 대기와 여러번의 검사로 인하여 선글라스 안경을 벗어야만 한다.

- 간병인의 도움 없이는 보행은 거의 없으며 아파트 단지는 15평으로 동선이 짧은 거리기에 머리에 익혀져 있고 집 들어오는 입구에서 현관은 7계단 다음 4계단 다음 9계단 다음 6계단 2층까지 그 다음은 8계단씩 오르면 집 현관에 도착되고 관리사무소 가는 길은 집 앞에서 1차 철계단까지 175보 철계단 4계단 20계단 19계단 75~80보 후 철계단 11계단 9계단 내려가면 우측 관리사무소 문이다. 이렇듯 15년씩 다녔던 병원이기에 구조가 머리에 있어 짧은 거리는 자동 안테나 접이식 지팡이를 휴대하고 조심스럽게 이동할 수 있었다.

○ ○○○○○ 안과, ○○○의과대학병원, ○○○성모안과, ○○○○외과, ○○○ 한의원 등 의료기관의 의사, 직원 등이 서명 날인한 사실 확인서 21매를 제출하였으며, 확인서 내용은 다음과 같다.

- 신청인은 보이지 않는 관계로 각 병원 각과 내왕 진료 시 항상 개호인(간병인)의 도움으로 다년간 진료를 받고 있음을 확인합니다. 기타 업무보조 등 일체를 간병인이 대신해 주고 있음을 확인합니다.

○ 의학적 소견서 내용

- 진단서(○○대학교○○병원, 2014. 11. 14.) : 상기환자 우안 안구 황폐, 좌안 교감성 포도막염, 무수정체 및 유리체 혼탁, 망막의 변성이 있는 상태입니다. 우안 교정시력 광각무, 좌안 교정시력 안전수동입니다.

- 진료소견서(○○○○○안과, 2016. 5. 26.) : 교감성안염으로 좌안 안전수동으로 교정되지 않으며 안저촬영상 좌안 광범위한 황반변성으로 현재 실명상태이며 우안은 이미 광각무 상태로서 현재 혼자 걷는 것이 불가능하며 개호인이 필요하리라 생각됨

- 시각장애소견서(○○○○대학교병원, 2016. 8. 12.) : 2016. 8. 12. 내원 시 나안시력 우안 광각무, 좌안 광각유, 굴절검사 불가함. 시력 호전 가능성 없음. 시력 저하로 스스로 거동 어려워하여 개호인 필요함

- 소견서(○의과학대학교 ○○○병원, 2016. 8. 16.) : 2016. 8. 16. 본원 안과 진료 및 검사 상 나안시력 우안 무광각, 좌안 안전수동변별, 좌안 포도막염 재발 및 신생혈관으로 약물치료 및 좌안 유리체강내항혈관내피세포성장인자 주사술 시행예정이며 간병인 개호 필요할 것으로 사료됨.

- 진료소견서(○○○○○안과, 2016. 10. 5.) : 당일 검사상 우안 안구로(광각무), 좌안 광각유 또는 안전수동(교정불능) 상태로 시야검사가 불가하며 의미도 없습니다.

- 시각장애소견서(○○○○대학교병원, 2016. 10. 27.) : 2016. 10. 10. 내원 시 나안시력 우안 광각무, 좌안 안전수동이며 굴절검사 불가함. 시력 호전 가능성 없음. 시력저하로 스스로 거동 어려워하여 개호인이 필요할 것으로 사료됨.

- 장애진단서(○○○○대학교병원, 2016. 10. 27.) : 2016. 10. 10. 내원 시 나안시력 우안 광각무, 좌안 안전수동이며 굴절검사 불가함. 시력 호전 가능성 없음. 시력저하로 스스로 거동 어려워하여 개호인 필요할 것으로 사료됨.

차. 우리 위원회에서 대한의사협회에 의뢰하여 2016. 12. 29. 자문 회신된 내용은 다음과 같다.

○ 일반적으로 우안 광각무, 좌안 안전수동 진단이 있을 경우, 오진이 발생할 가능성, 가능하다면 그 사유 및 오진을 확인할 수 있는 방법

⇒ 시력은 주관적 진술에 따르는 것이 현재 기준으로 추정은 가능하나 오진의 확인은 어렵다.

○ 일반적으로 시력이 우안 광각무, 좌안 안전수동일 경우 일상생활 가능 정도(시각장애인용 앱을 다운받아 스마트폰을 사용할 수 있는지 등 포함), 간병인 없이 생활 가능할 수 있는지

⇒ 주변부 시력을 사용 어느 정도 거동이 가능함. 익숙한 장소 등에서는 간병인 없이 주변시력으로 생활 가능함

○ 신청인 관련 진단서, 의료기록지, 병원 CD, 동영상, 신청인 및 피신청인의 주장 내용 등을 종합할 때

- 신청인의 시력 판단

⇒ 중심시력은 측정된 시력이 타당하다고 생각됨

- 신청인은 「산업재해보상보험법 시행령」상의 간병지급 대상에 해당되는지 여부(해당된다면 상시, 수시 여부) 및 「간병료 지급기준」‘’(고용노동부 고시 2014-25호) 상의 간병 필요 등급 해당 여부(해당된다면 해당 등급은)

⇒ 「산업재해보상보험법 시행령」제59조의 간병급여의 지급 대상 수시간병급여에 해당, 고용노동부 고시 2014–25호의 간병기준은 2급 또는 3급에 해당

○ “신청인은 재해 이후 아파트 입주자대표회의 회장직과 재건축회의 회장직을 맡아서 활동을 하고 있으며, 병원에서 진료대기 시 안경을 벗고 핸드폰을 확인하고, 부인의 도움 없이 짧은 거리를 지팡이를 짚지 않고 보행을 하는 등의 모습이 확인됨”이라는 피신청인 조사결과에 대한 의견

⇒ 사실이라 생각되며 동영상에서도 보여짐

○ “신청인은 일상생활이 가능하여 간병료를 지급하지 않음이 타당하다.”는 피신청인 주장에 대한 의견

⇒ 신청인의 자술에도 명시되어 있듯이 시각장애의 한계를 기억 등 적응을 통하여 어느 정도 생활할 수 있었으며, 동영상에서도 주변부시력에 의존한 거동과 핸드폰의 정보식별이 가능한 것으로 보여 수시 간병급여, 간병기준은 2급 또는 3급에 해당하는 것으로 생각됨

○ 이 건 민원사안에 대한 종합적인 의견

⇒ 신청인의 진술에서 시각장애가 있음에도 적응을 통해 개호인 없이 거동과 생활이 일정 정도 가능했었다고 명시한 점, 환자 거동에 관한 동영상에서도 거동과 핸드폰 이용이 가능했던 점, 그러나 객관적인 안저소견상 상당한 중심시력의 손실이 있는 점들을 고려하면, 개호인이 상시 필요하지 않으며(수시 간병), 간병기준 2급 또는 3급에 해당하는 것으로 생각됨.

4. 판 단

가. 관계법령 등

1) 「산업재해보상보험법」

제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.

② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.

③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.

④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. <개정 2010.6.4.>

1. 진찰 및 검사

2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급

3. 처치, 수술, 그 밖의 치료

4. 재활치료

5. 입원

6. 간호 및 간병

⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.

제61조(간병급여) ① 간병급여는 제40조에 따른 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 지급한다.

② 제1항에 따른 간병급여의 지급 기준과 지급 방법 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

2) 「산업재해보상보험법 시행령」

제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법) ① 법 제61조제1항에 따른 간병급여의 지급 대상은 별표 7과 같다.

② 간병급여는 제1항에 따른 간병급여의 지급 대상에 해당되는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 대하여 지급한다.

③ 간병급여의 지급 기준은 「통계법」 제3조에 따른 지정통계 중 고용노동부장관이 작성하는 고용형태별근로실태조사의 직종별 월급여총액 등을 기초로 하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다. 이 경우 수시 간병급여의 대상자에게 지급할 간병급여의 금액은 상시 간병급여의 지급 대상자에게 지급할 금액의 3분의 2에 해당하는 금액으로 한다.

④ 제1항에도 불구하고 간병급여의 대상자가 무료요양소 등에 들어가 간병 비용을 지출하지 않았거나, 제3항에 따른 지급 기준보다 적은 금액을 지출한 경우에는 실제 지출한 금액을 지급한다.

⑤ 간병급여 수급권자가 법 제51조에 따라 재요양을 받는 경우 그 재요양 기간 중에는 간병급여를 지급하지 않는다.

⑥ 간병급여의 청구 방법 등은 고용노동부령으로 정한다.

3) 「산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준」(고용노동부고시 제2014-25호)

1. 간병료의 지급기준이 되는 간병이 필요한 정도(이하 “간병 필요등급”이라 한다)는 별표와 같다. 다만, 요양 중인 근로자가 「산업재해보상보험법 시행규칙」제11조제2항 각 호중 어느 하나에 해당하는 부상·질병 상태가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 중한 부상·질병 상태에 해당하는 간병 필요등급을 인정하되, 그 간병 필요등급보다 상위등급에 해당됨이 의학적으로 명백한 경우에는 상위등급을 인정할 수 있다.

2. 산재보험 의료기관이 간병을 직접 제공하는 경우에 지급하는 간병료 금액은 다음과 같다.

[별표]

간병 필요등급

나. 판단 내용

피신청인은 신청인이 2012. 2. 29.부터 입주자 대표직 업무를 수행하고 안경을 벗고 핸드폰을 확인하거나, 간병인의 도움 없이 단독 보행하는 모습이 확인되어 부상 후 오랜 기간이 경과되어 일상생활에 익숙하고 적응기간을 거친 것으로 판단하여 이 민원 처분을 하였다고 주장하므로 살피건대,

① 신청인이 거주하는 아파트 동별 대표자 총무 및 관리사무소 경리직원 등이 신청인은 시력문제로 간병인 및 직원들의 도움을 받아 아파트 입주자 대표직을 수행한 것이라고 확인하고 있는 점, ② ○○○의과대학병원, ○○○안과 등 신청인이 진료받은 의료기관 종사자들이 신청인은 의료기관 내왕 진료 시 항상 개호인(간병인)의 도움으로 진료를 받았음을 확인하고 있는 점, ③ ○○○○○안과, ○○○○대학교병원, ○의과학대학교 ○○○병원, ○○○○○안과 등 다수의 의료기관에서 신청인은 개호인이 필요하다고 진단하고 있는 점, ④ 대한의사협회에서도 “신청인의 자술에도 명시되어 있듯이 시각장애의 한계를 기억 등 적응을 통하여 어느 정도 생활할 수 있었으며, 동영상에서도 주변부시력에 의존한 거동과 핸드폰의 정보식별이 가능한 것으로 보여 수시 간병급여, 간병기준은 2급 또는 3급에 해당하는 것으로 생각됨”이라고 자문하고 있는 점 등을 종합하면 신청인에게 간병급여가 필요한 것으로 보이므로 피신청인은 이 민원 처분에 대해 재검토하여 처리하는 것이 타당하다고 판단된다.

5. 결 론

그러므로 이 민원 처분의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.