국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

국 민 권 익 위 원 회

의 결

민원표시 2AA-1710-○○○○○ 산업재해보험 최초 요양 불승인 처분 이의

신 청 인 ○○○

피신청인 근로복지공단(○○○본부)

주 문 피신청인에게 2017. 9. 22. 신청인에게 한 산업재해보험 최초 요양 불승인 처분을 재검토할 것을 의견표명한다.

신청취지 주문기재 처분을 취소해 달라는 신청.

이 유 별지와 같다.

의 결 일 2018. 1. .

(별지)

이 유

1. 신청원인

신청인은 ○○건설(주) 근로자로 2017. 7. 18. 15:00경 ○○ ○○군 연립주택 공사현장에서 관로공사 중 전선을 넘어가다 발이 걸려 넘어지면서 왼쪽 어깨부위에 충격이 가해져 상병명 “좌측 어깨 회전근개 힘줄 파열 및 상관절와순 복합체 손상”(이하 “신청 상병”이라 한다) 진단을 받아 최초 요양 신청을 하였던바, 피신청인은 신청 상병이 재해와 무관한 개인적 질환이라 하여 최초 요양 불승인 처분(이하 ‘이 민원 처분’ 이라 한다)한 것은 부당하니, 이 민원 처분을 취소해 달라.

2. 피신청인의 주장

신청인의 사고와 관련하여 재해경위와 신청 상병간의 상당인과관계를 확인하기 위하여 피신청인 자문의사에게 의뢰한 결과, “신청인의 견관절부 MRI에서 신청 상병은 관찰되나 파열근의 근위축 및 내측으로의 퇴축 등 심한 퇴행성 변화를 동반한 증상이 관찰되며, 과거 동일 증상으로 수차례 수진한 과거력 등이 확인 된다.” 는 의학적 소견으로 신청인이 주장하는 사고보다는 개인적인 질환에 의한 발병으로 재해경위와 신청 상병간의 상당인과관계가 없는 것으로 이 민원 처분한 것은 정당하다.

3. 사실관계

가. 신청인은 2017. 7. 18. 15:00경 ○○ ○○군 연립주택 공사현장에서 관로공사 중 전선을 넘어가다 발이 걸려 넘어지면서 왼쪽 어깨부위에 충격이 가해지는 재해를 입고 2017. 7. 19. ○○광역시 ○○의원에서 초음파 검사, 2017. 8. 22. ○○병원에서 왼쪽어깨 MRI 촬영, 2017. 9. 4. ○○병원에서 MRI 촬영후 2017. 9. 5. 회전근개힘줄(극상근, 견갑하근) 봉합술 및 이두장근건기시부유리술을 받았으며, 2017. 9. 12. ○○병원 신청인 주치의 소견으로 “좌측 어깨 회전근개힘줄(극상근, 견갑하근) 파열 및 상관절와순복합체 손상” 신청 상병의 진단을 받아 2017. 9. 12. 산재보험 최초 요양급여 및 휴업급여를 신청하였다.

나. 2017. 9. 21. 피신청인이 작성한 재해조사서의 주요내용은 다음과 같다.

다. 피신청인은 2017. 9. 22. 신청인의 산재보험 요양급여 신청에 대해 ‘불승인’ 결정을 한바, 결정이유는 다음과 같다.

라. 신청인이 수진했던 ○○병원(2013. 3. 11.∼2013. 6. 14.)의 진료기록에 의하면, 당시 진료는 신청인의 오른쪽 어깨에 대한 치료로 확인되고 있고, 2017. 12. 22. 피신청인의 ○○본부 실지방문조사에서 담당 근로감독관은 재해조사서의 과거력에 대한 기록은 신청인의 오른쪽 어깨의 진료기록으로 확인된 사항이고 과거력과 신청 상병과 연관성은 없는 것으로 확인하였다.

마. 이 민원과 관련하여 우리 위원회에서 대한의사협회에 의뢰한 의료자문 결과(2017. 12. 7.)는 “2017. 7. 18. 신청인의 재해 이후 2017. 9. 4. ○○병원에서 촬영한 MRI를 볼 때 견갑골하 건의 파열 소견이 보이며 동시에 파열근의 근위축 및 퇴축 등의 소견이 관찰되고 있고, 이러한 소견은 환자의 나이 및 MRI 상의 소견을 고려할 때 퇴행성 변화와 함께 약화된 주변 건 또는 근육에 이차적으로 외상을 받아 악화된 소견으로 해석할 수 있습니다. 또한 동봉한 2013년도의 MRI 및 치료는 우측 견관절에 행해진 것으로 이번 수상과는 직접적인 인과관계가 없는 것으로 판단하고 있습니다. 또한 재해일이 2017. 7. 18. 이라고 하고 처음 MRI를 1개월이 지난 2017. 8. 22. ○○세기 병원에서 촬영하여 재해의 원인이 업무상 연관성으로 발생한 것을 명확히 하는 데에는 한계가 있으나, 2017. 7. 18. 수상 후 사고 직후 통증으로 업무중단 및 귀가조치와 2017. 7. 19. 초음파 검사 등을 시행한 점 등으로 재해와 연관성을 배제하기 어려운 사실입니다. 위의 사실을 참고할 때 본 신청인은 퇴행성 변화가 있는 견관절에 재해로 사료되는 외상으로 회전근개의 파열 및 악화된 것으로 보인다.” 는 의견이다.

4. 판 단

가. 관련 법률 등

1) 산업재해보상보험법

제1조(목적) 이 법은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치ㆍ운영하고, 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 한다.

제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.

제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 업무상 사고

가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고

다. 삭제

라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고

마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고

바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.

② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.

③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다.

④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 진찰 및 검사

2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급

3. 처치, 수술, 그 밖의 치료

4. 재활치료

5. 입원

6. 간호 및 간병

7. 이송

8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항

⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다.

⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원인 경우에는 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다.

2) 판례

대법원은 “구 「산업재해보상보험법」(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다)에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존 질병이더라도 그것이 업무 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정된 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관여하는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장애급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다.” 라고 판시(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두 10360 판결, 대법원 200. 6. 9. 선고 2000두 1607 판결 참조)하고 있다.

나. 판단 내용

피신청인은 신청인의 신청 상병 진단에 따른 최초 요양 신청에 대해 신청 상병이 재해와 무관한 개인적 질환이라는 이유로 불승인 처분한 것이라고 주장하므로 살피건대,

1)「산업재해보상보험법」제37조(업무상의 재해의 인정기준)는 “업무상 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상을 말하며 재해와 상병간의 상당인과 관계가 있어야 한다고 규정되어 있고, 대법원은 “업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존 질병이더라도 그것이 업무 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다.” 라고 판시(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두 10360 판결, 대법원 200. 6. 9. 선고 2000두 1607 판결 참조)하고 있는바, 대한의사협회 의료자문 결과 “신청인은 견갑골하 건의 파열 소견이 보이며 동시에 파열근의 근위축 및 퇴축 등의 소견이 관찰되고 있고, 사고 직후 통증으로 업무중단 및 귀가조치와 초음파 검사 등을 시행한 점 등을 볼 때 재해와 연관성을 배제하기 어렵고, 신청인은 퇴행성 변화가 있는 견관절에 재해로 사료되는 외상으로 회전근개의 파열 및 악화된 것으로 보인다.” 는 의견인 점,

2) 피신청인은 피신청인 자문의사 의학적 소견이 “견관절부 MRI에서 신청 상병은 관찰되나, 파열근의 근위축 및 내측으로의 퇴축 등 심한 퇴행성 변화를 동반하고 있으며, 과거 동일 증상으로 수차례 수진한 과거력이 확인되는 등 본 재해와는 인과관계가 없는 기왕증으로 보임.” 이라고 하나, 신청인이 수진한 과거력에 대한 병원 진료기록 등에 의하면 수진 과거력은 우측 견관절에 대한 진료기록이므로 신청 상병과는 관련이 없고, 대한의사협회 의료자문에서도 “2013년도의 MRI 및 치료는 우측 견관절에 행하여 진 것으로, 이번 수상과 직접적인 인과관계가 없는 것으로 판단된다.” 의견인 점 등을 종합적으로 고려하여 볼 때,

신청인의 신청 상병에 대해 업무와의 상당인과관계를 인정할 여지가 있는 것으로 보이므로 피신청인은 이 민원 처분에 대해 재검토하여 처리하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결 론

그러므로 신청 상병에 대한 산업재해보상보험 요양급여를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.