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요양급여(의료보험) 부정청구 방지대책 제도개선 권고

Ⅰ. 추진배경

○ 원칙과 신뢰사회 형성을 위해서는 부정부패가 해소되어야 하며, 이를 위해서는 각 분야의 투명성 제고와 견제와 균형 시스템 확보가 매우 긴요한 과제임

○ 의료분야의 경우, 종합적인 보험.보호체계의 도입으로 국민의료보장시대를 맞이하고 있으나

- 일부 부도덕한 요양기관들이 환자수 및 진료일수 부풀리기 등의 수법으로 요양급여를 허위.부정청구함으로써 의료기관에 대한 국민의 신뢰를 저해할 뿐 만 아니라, 건전한 보험재정 관리를 어렵게 하고 있음

○ 이와같은 허위.부정청구 등을 방지하기 위해, 관련기관에서는 급여청구의 심사, 수진자 조회, 현지조사 등 다양한 부정청구 통제방안을 마련하여 시행하고 있으나

- 부정행위의 은밀성?치밀성 등으로 부정청구 문제 해결에는 여전히 한계를 나타내고 있음

○ 따라서, 날로 지능화되고 있는 부정청구에 대한 근본적인 대책 방안으로서 내부공익신고 등 통제제도를 활성화 할 필요

《추진경과》

○ 전문가 간담회(2002. 5. 3), 관계기관 실무담당관 회의 (2002. 6. 25)
○ 관계부처 의견 조회(2002. 7. 31), 제2차 전문가 회의 (2003. 2. 7)
○ 공개토론회 (2003. 2. 18)
○ 전원회의 상정(2003. 5. 19)

2. 주요골자

가. 요양급여 부정청구 신고에 대하여 부패방지법상의 신고자 보호.보상제도 시행을 위한 적극적 홍보 실시

○ 보건복지부, 노동부, 국민건강보험공단 등 관련기관의 인터넷 홈페이지에 부패방지법상 부패행위 신고.신고자보호.보상제도의 게재 등 안내.홍보 강화

나. 수진자의 부정청구 신고에 대한 포상금제도 시행

○ 수진자(환자)가 부정청구 신고시에 국민건강보험공단에서 진료 내역 신고에 대한 포상금 지급

다. 수진자에 대한 진료내역서 발급의무 강화

○ 국민건강보험법에 ‘요양급여비용계산서’의 발급을 의무화하고, 의료기관에 대하여 과태료 부과 등 벌칙 조항 신설

3. 조치기한

○ “가”항 및 “나”항 : 2003. 8. 31.

○ “다”항 : 2003. 10. 31.

※ 관련법령 : 국민건강보험법, 국민건강보험 요양급여기준규칙,
국민건강보험공단의 포상금지급규칙 등 개정

※ 기타 자세한 내용은 "요양급여부정청구에 대한 공익신고 활성화 방안" 참조

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