7. 재조사 요청

결정 개요

1. 민원표시 2CA-2009-0000000

2. 피신청인 A원장

3. 결론 심의안내

4. 결정일 2021. 3. 22.

이  유

1. 신청취지

신청인은 2018. 7. 11. A생명보험㈜(이하 ‘A생명’ 이라 한다)과 ‘무배당B건강보험’(이하 ‘민원 보험’ 이라 한다) 계약을 체결하였다. 이후 신청인은 ‘유방의 악성신생물’등으로 진단받고 치료를 한 후 민원 보험 약관에서 정한 보험금을 청구하였으나, A생명은 신청인의 계약 전 알릴 의무 위반을 사유로 보험금 지급을 거절하고 민원 보험 계약에 ‘유방’ 부위 부담보 조건의 특별조건부 특약(이하‘부담보 특약’이라 한다) 추가 가입을 요구하였다. 이러한 A생명의 행위가 부당하다는 민원을 피신청인에게 제기하였으나, 피신청인이 이를 부당하게 처리하였으므로 재조사해 달라.

2. 피신청인 등의 의견

민원 보험 청약서류, 민원 보험 약관, 관련 법령 등을 종합적으로 검토한 결과 신청인의 주장을 수용할 수 없어 ‘기각’ 처리하였으므로 피신청인의 업무처리는 적법하다.

3. 사실관계

가. 신청인은 2018. 5. 28. C광역시 D구 소재 E내과에서 시행한 건강검진 결과 ‘유방’ 초음파 검사를 권고받고, 2018. 5. 29. 동 병원에서 초음파검사를 시행하여 양측 유방에 결절이 확인(이하 ‘가입전 치료력’이라 한다)되었다.

나. 신청인은 2018. 7. 11. A생명과 민원 보험 계약을 체결하였는데, 그 주요 가입내역은 【표 1】과 같다.

【표 1】

상품명	계약일자	계약자	피보험자	주요보장
민원 보험	2018. 7. 11.	신청인	신청인	·주계약 - 중대한암진단비 (2천1백만원) ·플러스보장특약 - 중대한암진단비 (2천1백만원) ·입원특약 - 질병재해입원비 (1천만원)

다. 민원 보험 청약서에 포함되어 있는 ‘계약전 알릴의무 사항’의 주요내용은 【표 2】와 같으며, 청약서 하단의‘계약자’란에는 신청인의 성명과 서명이 자필로 기재되어 있다.

【표 2】

주 요 내 용	예	아니오
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? ①질병확정진단 ②질병의심소견 ③치료 ④입원 ⑤수술 ⑥투약 ※ 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다. ※ 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다.		∨
2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?		∨
3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?		∨
4. ∼ 11. (생략)

라. 신청인은 2020. 2. 17. F병원에서 ‘우측 유방의 제자리암종, 좌측 유방의 악성신생물’진단(이하 ‘민원 보험사고’라 한다)을 받았다.

마. 신청인은 2020. 3. 2. ‘민원 보험사고’에 대하여 민원 보험 약관에서 정하는 ‘중대한암진단비’ 등을 A생명에 청구하였으나, A생명은 신청인의 ‘가입전 치료력’이 ‘계약전 알릴의무 사항’에서 정한 질병의심소견 및 추가검사에 해당함에도 불구하고 알리지 않은 것은 계약전 알릴의무 위반에 해당한다고 판단하여 보험금 지급을 거절*하고 민원 보험 계약에 ‘유방’ 부위 부담보 특약** 추가 가입을 요구하였다.

* A생명은 신청인의 ‘가입전 치료력’과 ‘민원 보험사고’의 인과관계가 성립된다고 보아 보험금 지급을 거절하였다.

** A생명은 민원 보험계약을 해지하지 않고 ‘유방’ 부위 부담보 조건으로 민원 보험 계약을 유지할 수 있다고 신청인에게 안내하였고, 신청인이 이에 동의(보험계약 보장내용 변경 후 유지계약서 작성)한 것으로 밝히고 있다.

바. 신청인은 2020. 4. 28. A생명이 신청인의 보험금 지급을 거절하고 민원 보험 계약에 부담보 특약 추가 가입을 요구한 것이 부당하다는 취지의 민원을 피신청인에게 제기하였는데, 피신청인은 신청인에게 A생명의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다는 취지로 안내하였는바 그 주요 내용은 【표 3】과 같다.

【표 3】

신청인은 민원 보험 가입전 건강검진에서 고밀도 유방소견이 있었고 추가 초음파 검사 및 진료상담을 받아 초음파 검사를 시행하여 유방에 결절이 확인되었으나 신청인이 작성한 청약서상 알릴의무 사항에서 1. ∼ 3. 설문에 해당사항이 없다고 기재한 점, 이는 고의 또는 중대한 과실에 해당한다고 판단되는 점, A생명이 민원 보험 계약을 해지하지 않고 5년간 부담보 조건으로 민원 보험 계약을 유지할 수 있다고 신청인에게 제안하였고 신청인이 이에 동의한 점 등을 종합하여 검토하면 A생명의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다.

4. 판단

피신청인의 부당한 민원처리에 대해 재조사해 달라는 신청에 대하여 살펴보면, ｢상법｣ 제651조, 제655조는 고지의무위반으로 인한 계약해지 및 보험금 지급책임을 규정하고 있고, ｢민원 보험 약관｣ 제19조는 계약전 알릴의무 대상이 되는 중요한 사항을 규정하고 있는데, 민원 보험 청약서상 ‘계약전 알릴의무 사항’에서 A생명이 질문한 사항 1. ∼ 3.에 신청인은 모두 ‘아니오’라고 답변한 점, ‘가입전 치료력’은 ‘계약전 알릴의무 사항’에서 정한 ‘추가검사’에 해당한다고 볼 수 있는 점, ‘추가검사’를 받은 사실이 있음에도 이를 알리지 않은 것은 고의 또는 중대한 과실에 해당한다고 보여지는 점, ‘민원 보험사고’와 ‘가입전 치료력’ 사이의 인과관계를 부정하기 어려운 점, 민원 보험계약을 해지하지 않고 유지를 목적으로 A생명이 부담보 특약 추가 가입 동의를 요구하고 신청인이 이에 동의한 점 등을 종합하여 고려하면, 피신청인의 업무 처리에 위법‧부당함이 있다고 보기 어려워 ｢국민권익위원회 고충민원처리지침｣ 제27조 제1항 제6호에 따라 이러한 사실을 신청인에게 안내하고 이 민원을 종결하고자 한다.

5. 결론

심의안내