조사관	과 장	심의관			주심위원
법무보좌관
전문위원

국 민 권 익 위 원 회

의     결

민원표시    2AA-1805-000000 산재 입원 진료기간 연장 신청 단축 승인 이의

신 청 인    정OO

서울 OO구 OO로

피신청인    근로복지공단(서울북부지사)

주    문    피신청인에게 2018. 5.  신청인에게 한 산재 입원 진료기간 연장신청에 대한 단축승인 처분에 대해 재검토하여 처리할 것을 의견표명한다.

신청취지    주문 기재 단축승인 처분을 취소해 달라는 신청

이    유    별지와 같다.

의 결 일    2018.  10.    .

위 원  신 근 호

위 원  이 호 용

위 원  정 정 미

(별  지)

이    유

1. 신청원인

신청인은 OO건설(주) 소속 근로자로서 2018. 1.  경기도 OO시 소재 초등학교 체육관 신축공사 현장 내에서 작업 중 추락하는 사고로 상병명 ‘외상성 지주막하출혈, 두개골 골절, 외상성 경막하 출혈, 뇌진탕’ 등 업무상 재해를 인정받아 서울시 OO구 소재 OOO요양병원(이하 ‘이 민원 병원’이라 한다)에서 입원 요양 중에 3개월 산재 연장 신청을 하였으나 입원 단축 승인 처분 되었는바, 중추신경계 뇌손상 중증환자이고 발병일로부터 4개월 밖에 안돼서 통원치료가 불가능한 상태임에도 공단직원과 80대 자문의사가 10분 정도 환자 팔다리를 두드려 보기만 한 후 산재 연장 신청에 대하여 입원 진료기간 단축승인 처분을 한 것은 부당하니 이를 시정해 달라.

2. 피신청인의 주장

「산업재해보상보험법」 제47조(진료계획의 제출), 같은 법 시행령 제40조(진료계획의 제출) 및 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등에 따르면 진료계획서 처리는 관련 법령에 따라 산재보험 의료기관이 피신청인 소속기관장에게 진료계획서를 제출하고, 피신청인은 진료계획이 적절한 지를 자문의사의 자문 또는 자문의사회의 심의를 통해 결정하는 절차를 따르고 있어, 의료기관에서 제출한 자료 및 환자 상병상태 확인을 통한 의학 자문 소견에 따라 진료계획을 단축승인 결정하였다.

3. 사실관계

가. 신청인의 최초요양급여 신청 및 승인, 이후 산재요양 과정은 다음과 같다.

1) 신청인은 O산초등학교 체육관 신축공사 현장 내에서 2018. 1. 3. 11:00 경 동료 근로자 위○○과 약 4M 높이의 비계(아시바) 위에서 작업을 하다 발을 헛디뎌 지상으로 추락하는 재해로 OO시 OO구 소재 OO병원에 입원하여 ‘외상성 지주막하출혈, 두개골 골절, 외상성 경막하 출혈, 뇌진탕, Compression fracture T3, 우측 요골 원위부골절, 안면 골절, 흉⋅복부 타박, 다발타박, 대퇴의 열린 상처’ 상병을 진단받아 2018. 1. 11. 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청서를 피신청인 OO지사에 제출하였으며, 동 지사에서는 신청서에 의거 2018. 1. 3. ~ 2018. 2. 27. 입원 8주 후 재판정 요한다는 소견으로 2018. 2. 1. 최초 요양 승인 결정하였다.

2) 이후 최초 뇌수술한 명지병원에서 80일 입원 후 OOOO원에 재차 입원하였고, OO의료원에서 45일 입원 후 이 민원 병원에 입원하였으며 현재까지 재활치료 중에 있다.

나. 이 민원 병원에서는 「산업재해보상보험법」제47조(진료계획의 제출)에 의거 신청인의 진료계획서를 2018. 5. 11. 피신청인에게 제출하였다.

1) 신청기간 : 2018. 5. 23. ～ 2018. 8. 22. (14주, 입원)

2) 이 민원 병원 주치의 소견 : 외상성 뇌손상에 의한 불완전 사지마비, 인지기능저하, 배변 배뇨 조절 장애로 인해 지속적인 재활치료가 필요할 것으로 사료됨

다. 「산업재해보상보험법」제47조 제1항 및 제2항에 의거 진료계획서 제출 및 처리의 경우 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 근로복지공단에 제출하고, 공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의 심의를 거쳐 심사 결정하는 절차를 따르고 있다.

라. 피신청인은 산재보험 의료기관인 이 민원 병원이 2018. 5. 11. 제출한 진료계획서에 대해 의료기관에서 제출한 자료 및 자문의사의 환자 상병상태 확인을 통한 의학 자문 소견에 따라 2018. 5. 21. 진료계획을 단축 변경 승인(이하 ‘이 민원 처분’이라 한다)하였다.

1) 승인기간 : 2018. 5. 23. ～ 2018. 6. 15. (입원)

2018. 6. 16. ～ 2018. 8. 22. (통원)

2) 사유 : 의학적 자문결과 “현장 병원 환자의 진찰결과, 2018. 6. 15.까지 입원 이후 통원치료”라는 소견에 따라 처분함

마. 신청인은 “현재 뇌수술 재활초기로서 인지, 작업, 기억력, 운동 등 재활치료를 위해 이 민원 병원에 입원해서 오전 9시부터 5시 30분까지 매시간 20분에서 30분 동안 신체운동치료, 작업(두뇌운동)치료, 언어치료, 인지치료, 통증전극치료 등을 매일 받고 있기 때문에 앞으로 병원에 입원하여 간호사 및 간병사의 감시 하에 재활을 계속해서 받아야 하는 상태이므로 진료계획서에 대한 피신청인의 단축 변경 승인처분은 부당하므로 시정해 달라.”는 민원을 우리 위원회에 2018. 5. 29. 신청하였고, 2018. 7. 6. 현재 서울OO병원에서 근무하지만 당초 OO병원에서 수술하였던 담당의사 일반소견서, 서울OO병원의 의무기록과 의학 영상 CD 1개를 제출하였다.

바. 의학적 소견, 기록

1) 진료계획서상 주치의 소견(2018. 5. 11. 이 민원 병원)

외상성 뇌손상에 의한 불완전 사지마비, 인지기능저하, 배변 배뇨 조절 장애로 인해 지속적인 재활치료가 필요할 것으로 사료됨

2) 피신청인 자문의 소견(2018. 5. 21.)

□ 현장병원 환자 진찰 결과, 2018. 6. 15. 까지 입원 이후 통원치료

□ 신청기간 간병 3등급 지급 타당

3) 서울OO병원 의사(당초 2018. 1. 3. 신청인을 수술한 의사) 소견(2018. 7. 6. )

□ 상기 환자는 2018. 1. 3. 공사 현장에서 작업 중 낙상하여 두부 외상 발생하였으며 이로 인한 외상성 뇌출혈 및 전두 두개골 복합골절 발생하였던 환자임

□ 2018. 1. 3. 개두술 및 두개 기저부 재건술, 뇌 실질내 출혈, 경막하 출혈 제거 수술 시행하고 현재까지 재활 치료 지속 중임

□ 미만성 뇌 외상 후 지연성 뇌 수두증 합병으로 현재 외래를 통한 지속적인 두부 전산화 뇌 단층 촬영 (Brain CT)으로 경과 관찰을 요하며, 현재 병발된 수두증으로 인하여 자가 거동 불가능 하며 자가 배변 불가능 하여 재활병원 통한 입원 재활 치료를 적극적으로 시행하는 것이 필요할 것으로 사료됨.

4) 우리 위원회에서 이 민원 관련 대한의사협회에 의뢰하여 2018. 9. 18. 자문 회신된 주요 내용

□ 입원진료 신청

2018. 4. 18. 이 민원 병원 환자 진료기록상 상하지의 개별 근력은 4등급 전후로 되어 있으나 아직 섰을 때의 균형 감각이 불안정하고, 언어 및 기억 등의 인지기능이 손상되어 있음. 또한 2018. 5. 입원 당시 간호기록에서도 환자의 일상생활동작 수행 시 양치질과 세수하기 등의 개인위생, 침상에서의 체위변경, 소대변 처리 등의 대부분의 항목이 상당한 수준의 도움이 필요한 것으로 되어 있음. 특히 이 민원 병원에서 2018. 5. 11. 작성한 산재진료계획서에서 식사하기를 제외한 모든 일상생활동작 항목에서 부분적 도움이 필요한 상태인 것으로 보아 인지기능과 보행과 일상생활동작 수행 능력의 증진을 위해 최소한 제시한 기간까지의 입원치료가 필요한 것으로 사료되며, 추후 재평가가 요구됨

□ 예상 요양기간 후 증상고정 여부

보통 수상 후 6개월 정도 지나면 운동기능에 대해서 고정되는 것으로 알려져 있지만, 언어 및 인지기능은 그 후에도 변화의 가능성이 있고, 뇌수두증의 가능성도 있어 증상의 고정여부를 확정할 수는 없을 것으로 사료됨

□ 집중전문재활치료 필요 여부

2018. 4. 18. 이 민원 병원 환자 진료기록상 상하지의 개별 근력은 4등급 전후로 되어 있으나 아직 섰을 때의 균형 감각이 불안정하고, 언어 및 기억 등의 인지기능이 손상되어 있음. 또한 2018. 5. 입원 당시 간호기록에서도 환자의 일상생활동작 수행 시 많은 항목이 상당한 수준의 도움이 필요한 상태로 기록이 되어 있고, OOO요양병원에서 2018. 5. 11. 작성한 산재진료계획서에서 식사하기를 제외한 모든 일상생활동작 항목에서 부분적 도움이 필요한 상태인 것으로 보아 집중전문재활치료는 유지하는 것이 필요할 것으로 사료됨

4. 판 단

가. 관계법령 등

1) 「산업재해보상보험법」

제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.

② 공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치(이하 "진료계획 변경 조치 등"이라 한다)를 할 수 있다.

2) 「산업재해보상보험법 시행령」

제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조 제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다.

1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭

2. 해당 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태

3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성

4. 향후 입원ㆍ통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간

5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항

② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상ㆍ질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상ㆍ질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.

제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) ① 법 제47조 제2항에 따라 공단이 진료계획을 심사할 때에는 제42조에 따른 자문의사에게 자문하거나 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.

② 법 제47조 제2항에서 "대통령령으로 정하는 필요한 조치"란 다음 각 호의 조치를 말한다.

1. 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축

2. 입원ㆍ통원 등 치료방법의 변경

3. 법 제48조 제1항에 따른 전원(轉院)

4. 그 밖의 진료계획 변경

③ 공단은 진료계획에 대하여 제2항 각 호의 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 한다.

나. 판단 내용

피신청인은 관련 법령에 따라 진료계획이 적절한 지를 자문의사 자문 또는 자문의사회의 심의를 통해 결정하는 절차를 따르고 있고, 의료기관에서 제출한 자료 및 환자 상병상태 확인을 통한 의학 자문 소견에 따라 이 민원 처분을 하였다고 주장하므로 살피건대,

① 신청인의 주치의는 “외상성 뇌손상에 의한 불완전 사지마비, 인지기능저하, 배변 배뇨 조절 장애로 인해 지속적인 재활치료가 필요할 것으로 사료됨”이라는 소견이고, ② 산재 관련 당초 신청인을 수술한 의사도 “미만성 뇌 외상 후 지연성 뇌 수두증 합병으로 현재 외래를 통한 지속적인 두부 전산화 뇌 단층 촬영 (Brain CT)으로 경과 관찰을 요하며, 현재 병발된 수두증으로 인하여 자가 거동 불가능하며 자가 배변 불가능하여 재활병원 통한 입원 재활 치료를 적극적으로 시행하는 것이 필요할 것으로 사료됨”이라는 의견인 점, ③ 또한 대한의사협회에서도 “2018. 4. 18. 이 민원 병원 환자 진료기록상 상하지의 개별 근력은 4등급 전후로 되어 있으나 아직 섰을 때의 균형 감각이 불안정하고, 언어 및 기억 등의 인지기능이 손상되어 있음. 또한 2018. 5. 입원 당시 간호기록에서도 환자의 일상생활동작 수행 시 양치질과 세수하기 등의 개인위생, 침상에서의 체위변경, 소대변 처리 등의 대부분의 항목이 상당한 수준의 도움이 필요한 것으로 되어 있음. 특히 이 민원 병원에서 2018. 5. 11. 작성한 산재진료계획서에서 식사하기를 제외한 모든 일상생활동작 항목에서 부분적 도움이 필요한 상태인 것으로 보아 인지기능과 보행과 일상생활동작 수행 능력의 증진을 위해 최소한 제시한 기간까지의 입원치료가 필요한 것으로 사료되며, 추후 재평가가 요구됨. 산재진료계획서에서 식사하기를 제외한 모든 일상생활동작 항목에서 부분적 도움이 필요한 상태인 것으로 보아 집중전문재활치료는 유지하는 것이 필요할 것으로 사료됨”이라는 의견인 점 등을 종합하면, 피신청인은 이 민원 처분에 대해 재검토하여 처리하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결 론

그러므로 이 민원 처분의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.