국 민 권 익 위 원 회

제 1 소 위 원 회

의    결

의안번호  제2019-1소위17-복02호

민원표시  2AA-1903-000000 추가상병 불승인 처분 취소 요청

신 청 인  A

피신청인  근로복지공단

의 결 일  2019. 5. 20.

주     문

피신청인에게 2016. 10. 12. 신청인에게 한 산업재해보상보험 추가 상병 불승인 처분에 대해 재검토하여 처리할 것을 의견표명한다.

이     유

1. 신청취지

신청인은 공사현장을 다니며 잔디 식재를 하는 일용근로자로, 사업주가 제공하는 차량을 타고 퇴근하던 중 교통사고로 인해 '외상성 경막하출혈, 지주막하 출혈' 이라는 상병명으로 산재승인을 받아 요양하던 중 피신청인에게 '우측 회전 근개 열상'이라는 상병명으로 추가상병을 신청하였는데, '퇴행성 변화로 인한 것으로 재해와는 무관한 기존 질환으로 보는 것이 타당하다.'라는 소견으로 불승인 되었다. 당시 어깨 통증은 뇌출혈 후유증으로서, 소견서에도 뇌출혈 후유증임을 인정하고 있으므로 이는 CRPS(교감신경이영양증)나 회전근개 파열, 이두박근 아탈구로 인한 통증이고 자문의 등 전문가들이 잘 알고 있을 것인데도 불승인 처분한 것은 이해할 수 없는바, 추가상병 불승인 처분을 취소해 달라.

2. 피신청인의 의견

가.「산업재해보상보험법」제49조에 의하면 추가상병은 기존 산재승인상병 외 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 기존 산재승인상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 중 어느 하나에 해당하여야 인정된다. 신청인이 제출한 추가상병신청서, 진료기록지 및 방사선 영상자료를 토대로 근로복지공단 소속 자문의 2인에게 자문한 결과, “퇴행성 변화로 인한 것으로 재해와는 무관한 기존질환으로 보는 것이 타당하다.”라는 소견으로 인정기준에 미달하여 불승인하였다.

나.「산업재해보상보험법」제103조에 의하면 근로복지공단의 결정에 이의가 있을 경우에는 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 결정한 근로복지공단 지사에 서면 또는 온라인 심사청구시스템을 이용하여 심사청구를 제기하거나 심사청구를 제기하지 않고 곧바로 관할 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있음을 신청인에게 알렸으며, 근로복지공단 소속 ㅇㅇ지역본부에서는 고객인권보호담당관으로 위촉한 공인노무사가 공단의 각종 불승인 또는 부지급 처분사건에 대한 심사청구 절차나 작성방법 등 고충사항에 대해 무료 상담서비스를 제공하고 있음을 알리고 더 궁금한 사항이 있을 경우에는 담당자 또는 권리구제 도우미에게 문의하면 자세히 안내하겠다는 내용을 통지하였음에도 신청인이 심사청구를 제기하지 않은 것이므로 불승인 처분을 변경해야 할 이유가 없다.

3. 사실관계

가. 신청인은 2015. 10. 23. ㅇㅇ ㅇㅇ지구 생태하천조성사업현장에서 잔디식재를 하고 15:30분경 작업종료 후 하도급업체 ‘ㅇㅇOO잔디’의 사업주 ○○○ 명의의 차량을 타고 퇴근하던 중 ㅇㅇ 인주사거리에서 탑승했던 신청인의 차량이 앞 차를 들이받는 교통사고가 발생하였다. 이에 신청인은 상병명 ‘외상성경막하 출혈, 외상성 거미막하 출혈’이라는 세브란스병원 주치의 소견으로 2015. 12. 29. 피신청인에게 최초요양신청서를 제출하였고, 피신청인은 “뇌 CT상 상병명의 소견이 좌측 뇌에 주로 나타나고 있음. 상기 상병은 타당함”이라는 자문의 소견에 따라 2016. 3. 15. 최초요양을 승인 결정하였다. 그 주치의 소견 및 자문의 소견은 다음과 같다.

1) SSSS병원 주치의 소견(2015. 12. 17.)

- 상병명 : 외상성 경막하 출혈, 외상성 거미막하 출혈.

- 종합소견 : 입원 후 보존적 치료 및 포괄적 재활치료 통해 호전 추세임.

- 입원 예상기간 및 사유 : 2015. 11. 3. ~ 2015. 12. 18. 사고로 인한 의식 장애, 인지 장애, 보행 장애로 입원 치료 받았음.

- 통원 예상기간 및 사유 : 2015. 12. 18. ~ 2016. 2. 12. 지속적 재활 치료.

2) %%대학OO병원 주치의 소견(2015. 12. 4.)

- 질병명 : 외상성경막하출혈, 외상성 거미막하 출혈, 폐쇄성뒤통수의 골절, 머리덮개의 혈종, 대뇌 타박상(머리내 열린 상처가 없는)

- 치료내용/향후 치료에 대한 소견 : 이 환자는 2015. 10. 23. 교통사고 후 본원 응급실 통해 입원했던 환자로서 상병의 소견이 있었다. 경과관찰 중에 2015. 10. 29. 전신마취하에 좌측 두정부에 천두술 후 경막하혈종 배액 수술을 받았다. 입원 경과 관찰 중 2015. 11. 3. 타원으로 전원되었다. 초진 소견상으로는 합병증 미발견증 후유증상이 없다면 수상일로부터 약 2개월의 가료 후 재판정이 필요한 상태로 사료됨.

3) 근로복지공단 ㅇㅇ지사 자문의 소견(2016. 3. 15.)

- (자문의사 1) 뇌 CT(2015. 10. 23. ㅇㅇㅇㅇ병원)상 상병명의 소견이 좌측 뇌에 주로 나타나고 있음. 상기 상병은 타당함.

- (자문의사 2) 요양기간 타당함.

나. 신청인은 최초요양 승인 결정이 있은 이후 치료를 받던 중 상병명 ‘난청, 양성 체위성 발작성 현기증’ 이라는 주치의 소견으로 2016. 3. 29. 피신청인에게 추가상병신청서를 제출한바, 피신청인은 “추가상병이 재해와의 인과관계가 있다 ”라는 자문의 소견에 따라 2016. 4. 7. 추가상병을 승인 결정하였다. 그 주치의 소견 및 자문의 소견은 다음과 같다.

1) SSSS병원 주치의 추가상병 소견서(2016. 3. 21.)

- 신청 상병명 : 난청, 양성 체위성 발작성 현기증

- 추가상병 사유 : 2015. 11. 17./ 2015. 12. 3. 시행한 순음청력검사 결과상 우측 44dB 중증도 난청, 좌측 97dB 심고도 난청으로 감각신경성 난청 진단됨

- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 외상성 경막하출혈 후의 청력저하, 양성체위성 발작성 현기증 발생 가능성 배제할 수 없음.

2) ㅇㅇ지사 자문의 소견(2016. 4. 7.)

- 상병명 : 외상성 경막하 출혈, 외상성 거미막하 출혈

- 자문의뢰사항 : 추가상병신청명(난청, 양성체위성 발작성 현기증)과 최초재해와의 인과관계여부

- 의학적소견 : 두부외상이 난청 및 양성 체위성 발작성 현기증이 될 수 있고 순음청력 검사 및 의무기록 사본 확인 결과 양측 난청 및 양성 체위성 발작성 현기증 소견이 관찰되어 추가상병이 재해와의 인과관계가 있다고 사료됨.

다. 신청인은 추가상병명 ‘난청, 양성 체위성 발작성 현기증’에 대한 승인 결정이 있은 이후 치료를 받던 중 상병명 ‘뇌실내 출혈, 언어장애, 혈관성 치매’라는 2016. 3. 25. 늘ㅇㅇ 의료재단 주치의 소견, 상병명 ‘혈관성 치매, 외상성 거미막하 출혈, 우울성 장애, 외상성 경막하 출혈’이라는 2016. 4. 8. SSSS병원 주치의 소견, ‘사지마비, 외상성 거미막하 출혈, 외상성 경막하 출혈, 뇌실내 출혈’이라는 2015. 12. 17. SSSS병원 주치의 진단, ‘외상성 경막하 출혈, 외상성 거미막하 출혈, 폐쇄성 뒤통수의 골절, 머리덮개의 혈종, 대뇌 타박상’이라는 2015. 12. 4. %%대학OO병원 주치의 진단에 따라 피신청인에게 추가상병신청서를 제출한바, 피신청인은 2016. 4. 12. 개최된 자문의사회 심의결과, “뇌실내 출혈은 인정되나 혈관성 치매는 인지기능이 회복중이며 외상성 인지기능의 장애로 치매로 인정할 수 없으며 언어장애는 6개월 후 재판정함이 타당하다.”라는 소견에 따라 뇌실내 출혈은 승인하고 혈관성 치매는 불승인 결정하였다. 그 주치의 소견, 진단 및 자문의 소견은 다음과 같다.

1) ㅇㅇㅇ재단 주치의 추가상병 소견서(2016. 3. 25.)

- 신청 상병명 : 뇌실내 출혈, 언어장애, 혈관성 치매

- 추가상병 일반적 원인 : 뇌출혈 후유증으로 발생 가능

- 환자의 추가상병 발병원인 : 외상성 뇌출혈로 인한 것으로 사료됨

- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 사고와 관련된 후유증으로 사료됨

2) SSSS병원 주치의 소견(2016. 4. 8.)

- 병명 : 혈관성치매, 외상성 거미막하 출혈, 우울성 장애, 외상성 경막하 출혈

- 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 상기 환자는 상병으로 약물 치료를 포함한 보존적 치료 중인 환자임. 환자 상태에 따라 지속적으로 약물 치료 요할 것으로 사료됨.

3) %%대학OO병원 주치의 소견(2015. 12. 4.)

- 질병명 : 외상성 경막하 출혈, 외상성 거미막하 출혈, 폐쇄성 뒤통수의 골절, 머리덮개의 혈종, 대뇌 타박상

- 향후 치료에 대한 소견 : 입원 경과 관찰 중 2015. 11. 3. 타원으로 전원되었음. 초진 소견상으로는 합병증 미발견증 후유증상이 없다면 수상일로부터 약 이개월의 가료 후 재판정이 필요한 상태로 사료됨.

4) SSSS병원 주치의 소견(2015. 12. 17.)

- 병명 : 사지마비, 외상성 거미막하 출혈, 외상성 경막하 출혈, 뇌실내 출혈

- 향후 치료 의견 : 상기 환자는 2015. 11. 3. 본원 신경외과 입원하여 상기 진단명에 대해 보존적 치료를 시행받고 동년 11. 12. 본원 재활의학과로 전과된 분으로 물리치료, 작업치료, 약물치료를 포함한 포괄적 재활치료를 시행 받고 동년 12. 17. 퇴원하였음.

5) ㅇㅇ지사 자문의사회의 심의소견(2016. 4. 12.)

- 쟁점사항 : 추가상병신청(뇌실내출혈, 언어장애, 혈관성치매)과 재해와의 인과관계여부

- (자문의 1) : 뇌실내 출혈은 인정되며 언어장애는 6개월 후 재판정 요하며 혈관성치매는 인과관계가 성립되지 않음.

- (자문의 2) 뇌실내 출혈은 인정되나 언어장애는 6개월 후 재검. 평가 필요하며, 혈관성치매는 불승인.

- (자문의 3) 뇌실내 출혈은 검사결과 타당함. 언어장애는 6개월 언어기능 평가 재시험 후 재판정. 혈관성 치매는 인지기능이 회복중이며 외상성 인지기능의 장애로 치매로 인정할 수 없음. 불승인 타당.

라. 신청인은 최초요양 승인 결정이 있은 이후 치료를 받던 중 상병명 ‘회전근개 증후군’ 이라는 주치의 소견과 ‘사지마비, 외상성 거미막하 출혈, 회전근개 열상’이라는 주치의 진단으로 2016. 9. 5. 피신청인에게 추가상병신청서를 제출한바, 피신청인은 “퇴행성 변화로 인한 것으로 재해와는 무관한 기존질환으로 보는 것이 타당하다 ”라는 자문의 소견에 따라 2016. 10. 12. 추가상병을 불승인 결정하였다.

마. 이에 2019. 3. 18. 신청인은 피신청인의 추가상병 불승인 결정을 취소 해 달라는 취지의 고충민원을 세브란스병원 주치의 소견서(2017. 5. 30.)를 첨부하여 우리 위원회에 신청하였다. 신청인이 제출한 소견서의 주요 내용은 다음과 같다.

○ 병명 : 외상성 경막하 출혈, 회전근개열상

○ 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 2015. 11. 28. 본스캔 검사에서 CRPS (교감신경이영양증)에 합당한 소견 있었으며 이는 뇌병변과 연관성 있다고 판단됨. 2016. 5. 17. 자기공명영상에서 회전근개파열 및 관절와순의 퇴행성 파열, 이두박근의 아탈구 소견 있었으며 이 중 아탈구의 경우에는 뇌병변과 연관성이 있다고 판단됨.

바. 이 민원과 관련하여 우리 위원회에서 국립중앙의료원에 의뢰한 의료자문 결과(2019. 4. 5.)는 다음과 같다.

○ 이 환자에서 문제가 되는 부분은 우측 어깨의 손상과 2015. 10. 23. 일어난 교통사고 간의 연관성입니다. 우측 어깨에서 보이는 병변은 퇴행성 변화가 우선하는 것이 맞습니다. 이 환자가 주장하는 바와 같이 평소에 오른쪽 어깨의 통증이 없었으므로 퇴행성 변화는 없었다는 것은 말이 되지 않는 주장입니다. 2016. 5. 17. 촬영한 오른쪽 어깨의 MRI에서도 퇴행성 변화는 보입니다. 교통사고가 현재의 어깨 손상에 어느 정도 기여했는가에 대한 판단이 관건입니다. 환자의 2015. 12. 21. 기록지에 보면 오른쪽 상지의 강직과 위약이 있다고 되어 있습니다. 그래서 2015. 10. 23. 사고 당시에 오른쪽 어깨의 타박상이나 어떤 손상은 있었던 것으로 추정됩니다. 사고가 생기고 전혀 호소되지 않던 오른쪽 어깨의 통증을 갑자기 호소한 것이 아닙니다.

○ 머리 손상이 주로 왼쪽에 생기고 그 후 오른쪽 상지의 위약과 오른쪽 손의 통증이 생기면서 원활한 운동이 안 되었던 것으로 보입니다. 환자의 나이가 고령이라서 이미 퇴행성 변화가 있었고 거기에 더하여 오른쪽 상지의 위약이 사고로 추가되고, 여기에 운동능력이 저하되면서 여러 가지 요인이 복합 적으로 작용하여 오른쪽 어깨의 문제가 발생한 것으로 보입니다. 그래서 저는 환자의 오른쪽 어깨의 현재 손상은 교통사고가 약 50%정도 기여한 것으로 보입니다.

○ 더 정확한 판정을 하려면, 사고 이후로 전혀 통증을 호소하지 않는 왼쪽 어깨의 MRI를 촬영해 보면 도움이 될 것으로 판단됩니다. 추측하기로는 왼쪽 어깨에도 퇴행성 변화는 있을 것으로 보입니다. 양쪽 어깨를 비교하여서 차이 나는 만큼을 교통사고로 인한 것으로 인정하는 것도 하나의 방법으로 사료됩니다.

4. 판단

가. 관련 법령 등

1)「산업재해보상보험법」

제5조(정의)  이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.

제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 업무상 사고

가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

(생략)

바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.

1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

2)「산업재해보상보험법 시행령」

제27조(업무수행중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다.

1. 근로계약에 따른 업무수행 행위

3) 판례

대법원은 “구 「산업재해보상보험법」(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다)에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존 질병이더라도 그것이 업무 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정된 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관여하는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장애급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다.” 라고 판시(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 200. 6. 9. 선고 2000두1607 판결 참조)하고 있다.

나. 판단 내용

피신청인은 신청인이 제출한 추가상병 신청서, 진료기록지 및 방사선 영상자료를 토대로 근로복지공단 소속 자문의에게 자문한 결과, “퇴행성 변화로 인한 것으로 재해와는 무관한 기존질환으로 보는 것이 타당하다.”라는 소견으로 인정기준에 미달하여 불승인하였다고 주장하므로 살피건대,

①「산업재해보상보험법」제37조(업무상의 재해의 인정기준) 제1항(제1호 바목)에 따르면 ‘근로자가 업무와 관련하여 발생한 사고에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 보되, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정되어 있고, 대법원은 “업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존 질병이더라도 그것이 업무 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다.” 라고 판시(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두 10360 판결, 대법원 200. 6. 9. 선고 2000두 1607 판결 참조)하고 있는바, 국립중앙의료원 의료자문 결과 “2015. 10. 23. 사고 당시에 오른쪽 어깨의 타박상이나 어떤 손상은 있었던 것으로 추정됩니다. 사고가 생기고 전혀 호소되지 않던 오른쪽 어깨의 통증을 갑자기 호소한 것이 아닙니다. 환자의 나이가 고령이라서 이미 퇴행성 변화가 있었고 거기에 더하여 오른쪽 상지의 위약이 사고로 추가되고, 여기에 운동능력이 저하되면서 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하여 오른쪽 어깨의 문제가 발생한 것으로 보입니다. 그래서 저는 환자의 오른쪽 어깨의 현재 손상은 교통사고가 약 50%정도 기여한 것으로 보입니다.” 라는 의견이 회신된 점,

② 신청인이 수진한 2017. 5. 30. SSSS병원 주치의 소견에 의하면 “2015. 11. 28. 본스캔 검사에서 CRPS(교감신경이영양증)에 합당한 소견 있었으며 이는 뇌병변과 연관성 있다고 판단됨. 2016. 5. 17. 자기공명영상에서 회전근개파열 및 관절와순의 퇴행성 파열, 이두박근의 아탈구 소견 있었으며 이 중 아탈구의 경우에는 뇌병변과 연관성이 있다고 판단됨.”이라는 의견이 제시되어 있는 점 등을 종합적으로 고려하여 볼 때,

신청인의 신청 상병에 대해 업무와의 상당인과관계를 인정할 여지가 있는 것으로 보이므로 피신청인은 2016. 10. 13. 신청인에게 한 산업재해보상보험 추가 상병 불승인 처분을 재검토하여 처리하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결론

그러므로 신청 상병에 대한 산업재해보상보험 추가 상병 불승인 처분의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.