제 1 소 위 원 회

의    결

의안번호  제2019-1소위27-복01호

민원표시  2BA-1906-000000 최초요양 일부 불승인 처분 취소 요청

신 청 인  A

피신청인  B

의 결 일  2019. 8. 12.

주     문

피신청인에게 2019. 6. 12. 신청인에게 한 산업재해보상보험 최초요양 일부 불승인 처분에 대해 재검토하여 처리할 것을 의견표명한다.

이     유

1. 신청취지

신청인은 2019. 1. 15. ㅇㅇ시 ㅇㅇ구에 소재한 건물철거 현장에서 작업을 하던 중 낙상으로 재해를 입고 병원 주치의 진단에 따라 상병명 "좌측 무릎 골타박, 양측 무릎 염좌, 좌측 경골 미세골절 의증, 양측 손목 골타박"으로 최초요양급여를 신청하였다. 그런데 피신청인은 "의무기록 및 영상기록 검토 상 좌측 무릎 골타박, 양측 무릎 염좌, 양측 손목 골타박은 확인되며 재해와 인과관계 인정됨. 좌측 경골 미세골절의 의증은 확인되지 않음."이라는 사유로 일부 불승인 처분을 하였다. 이에 신청인에 대한 요양기간 전부 인정되지 않고 재해일로부터 3개월만 인정되었다. 피신청인이 불승인 처분한 ‘좌측 경골 미세골절 의증’과 관련하여 ㅇㅇ정형외과의원 전문의는 ‘경골 고평부 외측 골절’이라고 진단하였고 신청인이 온라인 매체를 통해 각기 다른 전문의에게 의학적 자문을 의뢰한 결과, ‘골절’ ‘경골뼈 미세골절’, ‘경골 고평부 미세골절’이라는 답변이 있었으므로, ‘좌측 경골 미세골절 의증’에 대한 불승인 처분을 취소해 달라.

2. 피신청인의 의견

가. 신청인은 요양급여신청 시 제출한 산업재해보상보험 소견서의 신청 상병 중 일부만 승인됨에 따라 당초 신청한 요양기간 전부를 인정하지 않고 재해일로부터 3개월까지만 인정하여 승인한 처분에 대해 부당하다고 주장하고 있으나 이와 관련된 결정은「산업재해보상보험법」제47조 및 같은 법 시행령 제40조에 따라 진료계획서를 제출할 수 있음을 안내한바 있다.

나. 산업재해보상보험 소견서에 기재된 신청 상병과 관련하여 제출된 의무기록지, 영상자료, 판독지를 확인하여 피신청인 소속 자문의사 2인에게 의학적 소견을 자문한 결과, 신청 상병 중 ‘좌측 경골 미세골절 의증’이 확인되지 않았다는 소견으로 해당 상병을 불승인 처분하였다.

다. 신청인이 최초 제출한 산업재해보상보험 소견서와 관련하여 피신청인은 통원 요양기간의 종료일 부분에 날자가 기재되어 있지 않고 수정테이프로 덮인 상태로 제출되어 2019. 6. 5. 소견서를 작성한 ㅇㅇ병원에 소견서의 보완을 요청하였다. 통원 요양기간 종료일은 2019. 6. 30.로 회신받은바 있으며 민원서류 처리 진행 중 신청인과 유선통화한 결과, 산업재해보상보험 소견서 작성자가 ㅇㅇ병원 정형외과 주치의 교수가 아닌 보조(연수) 의사가 작성했다고 하여 신청인이 피신청인에게 요양급여신청서를 제출하였을 때 임의로 통원 요양기간 종료일을 수정하여 제출한 사실이 확인된다. 다만, 신청인이 제출한 산업재해보상보험 소견서는 작성한 ㅇㅇ병원의 직인이 날인되어 있으므로 위 보완사항 이외에 이번 진정사항의 쟁점인 신청 상병 불승인 처분에 영향을 미친바 없다.

라. 신청인이 고충민원 진정서에 첨부한 2019. 4. 19.자 ㅇㅇ정형외과의원 진단서 및 경과기록지, 2019. 5. 29.자 ㅇㅇ병원 진단서는 피신청인에게 제출된바 없으며, 해당 서류는 신청인이 처분 받은 불승인 상병과 관련이 있으므로 신청인이 이의신청을 할 경우 심사청구 또는 행정소송을 통해 추가로 제출하여야 한다.

마. 신청인이 일부 불승인 처분 관련 쟁점사항에 대해 온라인 매체를 통해 질의 및 답변 받은 내용을 고충민원 진정서에 첨부한 것과 관련하여, 해당 내용을 이의신청 절차인 심사청구 또는 행정소송 제기에 관련된 자료로 제출하는 것은 자유 의사이므로 이에 대한 내용은 피신청인이 결정한 일부 불승인 처분과 관련이 없다.

3. 사실관계

가. 신청인은 근ㅇㅇ(이하 ‘이 민원 사업장’이라 한다) 소속 근로자로, 2019. 1. 15. 16:20경 ㅇㅇ시 ㅇㅇ구 ㅇㅇ로 소재 ㅇㅇ 철거공사 작업 중 3.5m 높이의 작업발판 위에서 일하다 ALC벽체 블록이 무너져 바닥으로 떨어져 ‘요추 골절’의 재해를 입자, 이 민원 사업장 대표는 2019. 4. 18. 피신청인에게 건설공사 및 벌목업 산재보험 보험관계 성립신고서를 제출하였다.

나. 이에 피신청인은 이 민원 사업장에 대해 적용관계 등을 조사한 결과, ‘사업자등록이 없는 개인의 벽면 철거공사로 총공사금액 4,400,000원이고 공사기간은 2019. 1. 16. ~ 2019. 1. 17.이며, 성립일 및 재해일은 철거개시일인 2019. 1. 15.이고 성립신고일은 2019. 4. 18.이므로 14일 이내 재해로 처리함이 타당함.”이라는 의견에 따라 미가입재해 확인결과를 2019. 4. 24. 이 민원 사업장 대표에게 통보하였다.

다. 신청인은 2019. 1. 15. 공사철거 현장에서 발생한 재해와 관련하여 ㅇㅇ병원 주치의로부터 ’좌측 무릎 골 타박, 양측 무릎 염좌, 좌측 경골 미세골절 의증, 양측 손목 골 타박‘이라는 상병으로 진단을 받고 2019. 6. 3. 피신청인에게 최초요양급여신청서를 제출하였다. 피신청인은 신청인이 제출한 요양급여신청서와 관련하여 산재보상보험소견서에 신청인의 통원 종료일이 기재되지 않은 상태임을 확인하고 2019. 6. 5. ㅇㅇ병원에 산재보상보험소견서 보완을 요청한 결과, 통원 예상기간은 2019. 1. 17. ~ 2019. 6. 30.로 기재하여 제출하였다.

라. 피신청인은 2019. 6. 7. 신청인의 최초요양급여 신청 상병에 대해 소속 자문의사에게 의학적 자문을 의뢰한 결과, 신청 상병 중 ‘좌측 무릎 골 타박, 양측 무릎 염좌, 양측 손목 골 타박은 확인됨’ 이라는 소견으로 승인하고, ‘좌측 경골 미세골절 의증’은 ‘신청 상병이 확인되지 않음‘이라는 소견에 따라 불승인으로 2019. 6. 12.  결정하였다.

마. 신청인은 최초요양 불승인 상병인 ‘좌측 경골 미세골절 의증’과 관련하여 온라인 매체 네이버 지식 iN에서 정형외과 전문의를 통해 수술 여부 및 골절 여부에 대해 질의한 결과, 신청인이 피신청인에게 제출한 MRI영상 기록을 이미지 파일 변환 자료에 근거하여 각기 다른 의사 3명도 골절, 경골뼈 미세골절, 경골 고평부 미세골절‘이라는 답변을 받을 수 있었다고 주장하며 2019. 6. 25. 우리 위원회에 최초요양 일부 불승인 처분을 취소해 달라는 민원을 신청하였다. 그 주요내용은 아래와 같다.

<온라인 매체 정형외과 전문의 답변 내용>

1) ㅇㅇ정형외과 전문의 박○○

- 골절은 뼈가 부러졌다는 말인데 여기서 금이 갔다는 것도 골절의 일종입니다. 지금 올리신 MRI 소견도 금이 간 것으로 보입니다.

2) ㅇㅇ병원 정형외과 전문의 김○○

- 올리신 영상과 판독지로만 본다면 경골뼈에 미세금이 가고 뼈의 타박상으로 인해서 무릎통증이 나타나는 상황

3) ㅇㅇ병원 정형외과 전문의 권○○

- 경골 고평부 미세골절, 경골 고평부 골타박, 슬개대퇴관절 연골 깨짐, 십자인대 부분파열

바. 의학적 소견

1) ㅇㅇ정형외과의원 전문의(2019. 04. 19.)

○ 병명 : 좌측 무릎 관절, 경골 고평부 외측 골절, 우측 대퇴부 근육 파열, 요추부 염좌, 우측 무릎 염좌, 골반 타박상

○ 향후치료 소견 : 상기 환자는 상병명으로 수상일로부터 약 8주간의 안정가료 및 경과관찰을 요함(단, 초기미발견증이나 추후 합병증 발생시 추가진단 가능함). 수상일 8주 이후의 통증, 하지근력 저하 등에 대해서는 추가적인 약물치료, 물리치료 등이 필요함.

2) ㅇㅇ병원 전문의(2019. 04. 23.)

○ 질병명 : (주상병) 뇌진탕

○ 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 상기 환자는 2019. 1. 15. 3.5m 높이에서 낙상한 후 발생한 두통 및 어지러움증으로 본원에 내원한 환자임. 환자 초기 외부 CT 상 특이 소견이 없어서 상기 병명으로 진단함. 상기 병명에 따른 치료기간은 외상 후 3주 정도 예상됨.

3) ㅇㅇ병원 전문의(2019. 05. 29.)

○ 주 상병 : 좌측 무릎 골 타박, 좌측 경골 근위부 미세골절 의증, 양측 무릎 염좌

○ 치료내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 환자분 작업하다 낙상으로 생긴 무릎 부상으로 본원 내원함. 타원에서 시행한 양측 무릎 MRI 상 상병으로 진단 하 보존적 치료중인 상태로, 수상 후 6개월 이상의 치료가 필요한 상태임.

4) ㅇㅇ병원 주치의(2019. 06. 05.)

○ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위 : 작업도중 3.5m 높이에서 낙상

○ 재해로 인한 최초 증상 : 2019. 1. 15. 좌측 손목, 슬관절 통증

○ 현재 환자가 호소하는 증상 : 왼쪽 손목 통증, 왼쪽 무릎 통증, 우측 손목 통증

○ 상병상태에 대한 종합소견 : 좌측 손목 골 타박상, 양측 무릎 염좌, 좌측 무릎 골 타박

○ 세부상병명(확정진단 병명) : 좌측 무릎 골 타박, 양측 무릎 염좌, 좌측 경골 미세골절 의증, 양측 손목 골 타박

5) 피신청인 소속 자문의(2019. 6. 7. 피신청인 B ㅇㅇ지역본부)

○ 최초요양 신청 상병명 : 좌측 경골 미세골절 의증, 양측 무릎 염좌, 좌측 무릎 골 타박, 양측 손목 골 타박

< 자문의 1 >

○ 2019. 1. 25. MRI 영상 검토결과, 좌측 경골 고평부 외측의 연골하(골수)부종이 확인되나 명확한 미세골절은 확인되지 않음. 진료기록 및 영상자료 검토 결과 신청 상병 중 좌측 무릎 골 타박, 양측 무릎 염좌, 양측 손목 골 타박은 확인되며, 재해와 인과관계 인정됨. 요양 기간은 재해일로부터 3개월까지만 인정됨.

< 자문의 2 >

○ 제출된 의무기록 및 영상기록 검토 상 상병 1,2,4는 확인되며 재해와의 인과관계 인정됨. 상병 3은 확인되지 않음. 요양기간은 재해일로부터 통원 3개월이 타당함.

6) 우리 위원회에서 이 민원 관련 피신청인 처분의 타당성 및 신청인 주장에 대하여 ㅇㅇ의료원에 의학적 자문을 의뢰한 결과, 2019. 7. 24. 회신 받은 주요내용은 아래와 같다.

<의학적 소견>

○ 2018. 10. 19.(수상 전)과 2019. 1. 25.(수상 후) 찍은 MRI를 비교했을 때 좌측 경골 근위부의 외측 고평부 앞 부분의 연골하 골절선과 함께 일부 피질골 압박 소견이 관찰됨

○ 2019. 1. 25. 촬영한 MRI 상에서 좌측 경골 근위부의 소견은 2019. 1. 15. 낙상으로 인해 발생했다고 보는 것이 합당함. 그 이유는 첫째 2018. 10. 19.에 없었던 소견이며, 둘째 제출 서류상으로 신체진찰 소견상 무릎 외측동통이 관찰되며, 셋째 2019. 1. 25. 촬영한 MRI 상에서 보이는 T2 강조영상에서의 골수 부종 소견은 비교적 수상한지 오래되지 않았을 때 관찰되는 것이기 때문임

<의료자문에 대한 답변>

○ 수상 전후 MRI 영상 비교, 현재 증상과 진찰 소견을 종합하여 보았을 때 ‘좌측 경골 미세골절 의증’의 진단은 의학적으로 적절함. 따라서 ‘좌측 경골 미세골절 의증’을 불승인 처분한 것은 타당하지 않다고 판단됨

4. 판단

가. 관련 법령

1)「산업재해보상보험법」

제5조(정의)  이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.

제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.

2. 업무상 질병

가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병

나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병

다. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병

제47조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다.

2)「산업재해보상보험법 시행령」

제27조(업무수행 중의 사고) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다.

1. 근로계약에 따른 업무수행 행위

2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위

3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위

4. 천재지변·화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난·구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위

제34조(업무상 질병의 인정기준) ① 근로자가「근로기준법 시행령」제44조제1항 및 같은 법 시행령 별표 5의 업무상 질병의 범위에 속하는 질병에 걸린 경우(임신 중인 근로자가 유산ㆍ사산 또는 조산한 경우를 포함한다. 이하 이 조에서 같다) 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제2호가목에 따른 업무상 질병으로 본다.

1. 근로자가 업무수행 과정에서 유해ㆍ위험요인을 취급하거나 유해ㆍ위험요인에 노출된 경력이 있을 것

2. 유해ㆍ위험요인을 취급하거나 유해ㆍ위험요인에 노출되는 업무시간, 그 업무에 종사한 기간 및 업무 환경 등에 비추어 볼 때 근로자의 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것

3. 근로자가 유해ㆍ위험요인에 노출되거나 유해ㆍ위험요인을 취급한 것이 원인이 되어 그 질병이 발생하였다고 의학적으로 인정될 것

② 업무상 부상을 입은 근로자에게 발생한 질병이 다음 각 호의 요건 모두에 해당하면 법 제37조제1항제2호나목에 따른 업무상 질병으로 본다.

1. 업무상 부상과 질병 사이의 인과관계가 의학적으로 인정될 것

2. 기초질환 또는 기존 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아닐 것

③ 제1항 및 제2항에 따른 업무상 질병(진폐증은 제외한다)에 대한 구체적인 인정 기준은 별표 3과 같다.

제40조(진료계획의 제출) ① 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획(이하 "진료계획"이라 한다)에 다음 각 호의 사항을 적어야 한다.

1. 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭

2. 해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태

3. 요양기간을 연장할 의학적 필요성

4. 향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간

5. 그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항

② 산재보험 의료기관은 제1항에 따른 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 공단이 정하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(공단이 제41조제2항제1호에 따른 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말한다)이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 한다.

나. 판단 내용

피신청인은 산업재해보상보험 소견서에 기재된 신청 상병과 관련하여 제출된 의무기록지 등을 확인하여 피신청인 소속 자문의사 2인에게 의학적 소견을 자문한 결과, 신청 상병 중 ‘좌측 경골 미세골절 의증’이 확인되지 않았다는 소견에 따라 불승인하였다고 주장하므로 살피건대,

① 신청인을 진료한 2019. 05. 29. ㅇㅇ병원 전문의는 “좌측 무릎 골 타박, 좌측 경골 근위부 미세골절 의증, 양측 무릎 염좌”라는 소견이고, ② 2019. 06. 05. ㅇㅇ병원 주치의 소견에서도 “좌측 무릎 골 타박, 양측 무릎 염좌, 좌측 경골 미세골절 의증, 양측 손목 골 타박”이라는 의견인 점, ③ 신청인이 온라인 매체를 통해 정형외과 전문의에게 질의한 결과, “골절, 경골뼈 미세골절, 경골 고평부 미세골절”이라고 답변한 점, ④ 또한 ㅇㅇ의료원에서도 의료자문 결과, “2018. 10. 19.(수상 전)과 2019. 1. 25.(수상 후) 찍은 MRI를 비교했을 때 좌측 경골 근위부의 외측 고평부 앞 부분의 연골하 골절선과 함께 일부 피질골 압박 소견이 관찰된다. 2019. 1. 25. 촬영한 MRI 상에서 좌측 경골 근위부의 소견은 2019. 1. 15. 낙상으로 인해 발생했다고 보는 것이 합당하다. 그 이유는 첫째 2018. 10. 19.에 없었던 소견이며, 둘째 제출 서류상으로 신체진찰 소견상 무릎 외측동통이 관찰되며, 셋째 2019. 1. 25. 촬영한 MRI 상에서 보이는 T2 강조영상에서의 골수 부종 소견은 비교적 수상한지 오래되지 않았을 때 관찰되는 것이기 때문이다. 수상 전후 MRI 영상 비교, 현재 증상과 진찰 소견을 종합하여 보았을 때 ‘좌측 경골 미세골절 의증’의 진단은 의학적으로 적절하다. 따라서 ‘좌측 경골 미세골절 의증’을 불승인 처분한 것은 타당하지 않다고 판단된다”라는 의견인 점 등을 종합하면, 피신청인은 2019. 6. 12. 신청인에게 한 최초요양 일부 불승인 처분을 재검토하여 처리하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결론

그러므로 신청 상병에 대한 최초요양 일부 불승인 처분의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.