국 민 권 익 위 원 회

제 1 소 위 원 회

의    결

의안번호  제2021-1소위29-복01호

민원표시  2BA-2104-0000000 본인부담상한액 초과지급금 환수 강제징수 부당

신 청 인  ○○○

피신청인  국민건강보험공단

관계기관  보건복지부장관

의 결 일  2021. 8. 9.

주     문

1. 피신청인에게, 2019. 1. 3. 신청인에 대한 사망한 부(父)의 건강보험 본인부담상한액 초과지급금 환수를 위한「국민건강보험법」제57조에 의한 환수고지 및 같은 법 제81조에 따른 강제 징수 절차를 취소할 것을 의견 표명한다.

2. 관계기관에게, 건강보험 본인부담상한액 초과지급금 환수에 대한 「국민건강보험법」 상 법률적 근거와 구제 절차를 마련할 것을 의견 표명한다.

이    유

1. 신청취지

신청인과 신청인 모(이하‘신청인등’이라 한다)는 2010년 경 신청인 부(父)(2012. 사망)의 요양기관 진료에 대하여 해당 요양기관에 진료비용(본인부담금)을 지불하였는데, 2010. 12. 31. ~ 2011. 7. 20. 피신청인으로부터 「국민건강보험법」제44조에 의한 본인부담상한액 초과금 430만 원을 지급받았다.

‘본인부담상한액 초과금’이란 건강보험 가입자 등이 요양기관에서 요양급여를 받은 경우, ｢국민건강보험법｣ 제44조에 따라 본인이 연간 부담한 비용의 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 국민건강보험공단으로 부터 지급받는 금액임

그런데 피신청인은 2018. 12. 신청인등에게  6년 전 본인부담상한액 초과금이 과다 지급되었으므로 이 중 일부를 환수한다는 내용의 안내문을 보낸 뒤, 2019. 1. 3.에는 이를 「국민건강보험법」 제57조에 따라 기타징수금으로 고지(이하 ‘이 민원 환수’라 한다)하고, 이후 2021. 4. 7.에 이르러서는 신청인등에게 스스로의 업무 착오라는 담당자의 설명 이외에 객관적으로 납득될만한 사유도 제시하지 않은 채, 일방적으로 독촉 고지(이하 ‘이 민원 독촉고지’라 한다)하면서 국세체납처분의 예에 따라 강제 징수를 예고하였다. 이러한 강제징수는 부당하므로 이를 취소하여 달라.

2. 피신청인 등의 주장

가. 피신청인(건강보험공단)

1) 이 민원 환수는 2015. 3. 통합급여시스템을 구축하면서 신청인등에게 본인부담상한액 초과금이 과다 지급된 것을 확인하였으나, 담당(지사)의 지연처리 등으로 2019. 1. 3. 「국민건강보험법」 제79조(보험료등의 납입고지)에 의하여 신청인등에게 고지하였다. 이후 2021. 4. 7. 기타징수금으로 이관하여 「국민건강보험법」 제81조에 따라 이 민원 독촉고지를 한 것이다.

2) 비록 이 민원 환수가 공단의 착오로 인해 발생된 것이지만, 추후에 이를 정정하여 법령에 따른 지급대상이 아닌 것으로 확인된 이상, 법률상 원인 없이 지급된 금액은 부당이득이므로 신청인등은 고지된 환수금액을 피신청인에게 반환하여야 한다.

3) 다만, 이 민원은 「국민건강보험법」제57조에 의한 부당이득이 발생하였으나, 사망시점까지 납부의무자에게 부당이득 환수를 하지 않은 경우로 사망인에 대해서는 부당이득 환수가 불가하고, 처분 자체가 이루어지지 않았으므로 상속인이 공법상의 부당이득 반환의무를 승계하였다고 볼 수 없으므로, 「민법」 제741조에 따른 민사상 부당이득으로 상속인을 납부의무자로 하여 상속고지된 것이다. 신청인등이 독촉고지서 발송 이후에도 지속적으로 납부하지 않을 시 「민사소송법」제1조 ~ 제40조에 의해 민사소송을 통해 강제 징수할 예정이다.

나. 관계기관(보건복지부장관)

본인부담상한액 초과지급금 환수는 「민법」제741조(부당이득의 내용) 및 「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수)에 근거하여 환수하고 있으며,‘본인부담상한제 사후환급금 지급 업무처리지침’중 ‘6. 상한제 사후환급금 환입관리’에서 환입대상, 환입금액, 환입방법 등 규정된 절차에 따라 처리하고 있다.

3. 사실관계

가. 관계기관은 2009. 6. 5. 건강보험 본인부담상한액 기준 보험료의 산정 등에 관한 고시(보건복지가족부 고시 제2009-103호, 이하 ‘이 민원 고시’라 한다)를 시행하였다.

나. 피신청인은 이 민원 고시를 업무에 반영하지 못한 채 2010. 12. 31. ~ 2011. 7. 20.「국민건강보험법」제44조 제2항에 따른 본인부담상한액 초과금 4,303,570원으로 산정하여 신청인등에게 지급하였다.

신청인등이 2010. 신청인 부(父)의 진료비용에 대하여 의료기관에 지불한 본인부담금 (7,303,570원) 중 「국민건강보험법」 제44조에 제2항에 따른 본인부담상한액(300만원)을 초과하는 금액임

다. 피신청인은 2015. 통합급여시스템을 구축하면서, 신청인에 대한 본인부담상한액 초과지급금(4,303,570원) 중 100만원이 과다 지급된 것을 확인하였으나, 이후에 담당지사의 착오 및 업무처리 지연으로 2018. 12.에 이르러서야 안내문을 발송하였고, 결국 2019. 1. 3. 「국민건강보험법」제79조에 따라 신청인등에게 기타징수금으로 하여 이 민원 환수를 하였다.

라. 신청인 제출 자료에 의하면, 피신청인은 2021. 4. 7. ‘국민건강보험법 제57조 및 제58조 등에 따라 기타징수금 고지를 하였으나, 납부하지 않아 같은 법 제81조에 따라 독촉고지하오니 기한 내 납부하여 주시기 바라며, 납부기한까지 납부하지 아니하면 국세 체납처분의 예에 따라 강제징수 할 수 있습니다.’라고 기재된 기타징수금 독촉고지서를 신청인등에게 발송하여 이 민원 독촉 고지를 하였다.

마. 피신청인은 2021. 6. 3. 이 민원 관련하여‘「국민건강보험법」제57조의 부당이득 징수는 관련 법령상 지급할 수 없는 비용임에도 불구하고 그것이 지급된 경우 이를 원상회복시키는 것을 포함한다. 비록 이 민원이 피신청인의 착오로 인해 발생된 것이지만, 추후에 이를 정정하여 법령에 따른 지급대상이 아닌 것으로 확인된 이상, 법률상 원인 없이 지급된 금액은 부당이득이므로 신청인등은 고지된 환수금액을 공단에 반환하여야 한다. ｢국민건강보험법｣ 제57조의 부당이득을 징수할 권리의 소멸시효는 이 법에서 정한 사항 외에는 ｢민법｣에 따른다고 규정하고 있는바, ｢민법｣상 일반채권의 소멸시효 기간인 10년이 적용된다.’라는 의견을 우리 위원회에 제출하였다.

바. 우리 위원회에서 피신청인에게 신청인에 대한 구제절차를 문의한바, 피신청인은 2021. 6. 3. ‘「국민건강보험법」 제87조에 따른 이의신청, 제88조에 따른 심판청구는 처분이 있는 날로부터 180일 이내에 청구하여야 하므로 이의신청 등은 불가하다’라고 하였고, 2021. 6. 15. ‘「국민건강보험법」제57조에 의한 부당이득이 발생하였으나, 수진자 사망 이후 환수 결정된 사항이므로, 「민법」제741조에 따른 민사상 부당이득으로 상속인을 납부의무자로 하여 상속 고지한 것이다.’라는 내용의  추가답변서를 우리 위원회에 제출하였다.

사. 피신청인에 따르면, 2015년 신청인의 경우와 같이 이 민원 고시를 업무에 반영하지 못하여 본인부담금상한액 초과지급금 환수 대상으로 확인된 것은 410명에 282백만 원이라고 하였다. 또한, 2015년부터 2020년까지 본인부담금상한액 초과지급금 환수 대상은 517천 건, 772억 원으로 파악되며, 환수 사유는 급여사후(80천 건), 상한액변동(53천 건, 257억 원) 등 피신청인의 귀책으로 인한 것과 재심(194천 건, 196억 원) 등 민원인이 정당한 구제절차 이행 중에 발생한 것으로 확인된다. 본인부담금상한액 초과지급금 환수 사유별 현황은 아래와 같다.

* 본인부담상한액 초과지급금 환수 사유별 현황

(단위 : 건, 백만원, 2021. 6. 현재)

구분	2015년	2016년	2017년	2018년	2019년	2020년	계
합계	94,456 19,463	32,640 8,071	81,250 8,477	77,970 10,911	90,097 14,992	140,424 15,313	517천 건 772억 원
급여사후	13,855 2,769	9,922 1,677	14,081 2,005	14,499 2,855	11,043 3,923	17,019 3,146	80천 건 164억 원
국고지원	8,356 2,485	3,456 1,686	896 409	1,753 1,097	2,166 818	2,052 918	19천 건 74억 원
재심 (상위심)	65,614 6,989	13,609 2,119	8,517 1,162	12,867 1,758	38,758 5,352	54,335 2,240	194천 건 196억 원
상한액변동	5,135 3,026	5,991 3,016	8,153 4,097	6,800 3,386	9,937 5,033	17,014 7,175	53천 건 257억 원
수동구분	15,565 4,050	2,544 713	2,275 842	3,185 635	2,558 632	4,929 639	31천 건 75억 원
기타*	9,198 5,225	4,050 596	52,077 995	43,470 2,131	36,525 2,084	51,341 2,280	197천 건 133억 원
사유2이상	18,092 4,627	5,687 1,478	3,883 923	3,811 835	10,553 2,720	5,235 1,016	47천 건 116억 원

4. 판 단

가. 관련법령

별지와 같다.

나. 판단 내용

1) 이 민원 환수가 「국민건강보험법」 제57조 및 제81조에 따라 부당이득으로 하여 강제 징수 하는 것은 부당하다는 주장에 대하여 살펴보면,

① 이 민원 환수는 피신청인이 「국민건강보험법」제44조에 따라 피신청인이 부담하여야 할 금액을 신청인등에게 지급하면서, 피신청인 스스로의 착오로 과다 지급된 것을 환수하기 위하여 고지한 것인바, 신청인등은 「국민건강보험법」제53조에 의한 고의나 중과실이 있어 보험급여를 제한할 대상에 해당된다고 보기 어렵고, 같은 법 제57조에 의한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람에 해당하지도 않는 것으로 판단되는 점,

② 이에 신청인등은 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 하지 않았다고 판단되므로 피신청인이 같은 법 제57조 및 제81조에 의한 부당이득으로 고지하고 강제 징수할 수 있는 대상으로도 보기 어려운 점,

③ 피신청인은 이 민원 환수가 당초 납부의무자인 신청인 부(父)가 사망하기 전에 이루어지지 않아 피신청인 스스로 이 민원 환수를 민사상 부당이득이라고 인정하고 있는바, 피신청인의 주장과 같이 부당이득으로 보더라도 이 민원 환수는 「민사소송법」의 절차에 따라 징수하여야 할 대상일 뿐이므로 피신청인이 신청인등에 대해 「국민건강보험법」제57조에 해당된다고 보아 같은 법 제79조를 적용하여‘기타징수금’으로 고지하고, 2021. 4. 7.에 이르러서는 같은 법 제81조에 의한 독촉 및 강제집행을 예고하는 등 강제 징수절차로 행하는 것은 타당하지 않다고 판단되는 점

④ 피신청인은 이 민원 환수 사유인 본인부담상한액 초과금을 지급한 때(2010. 12. 31. ~ 2011. 7. 20.)로 부터 7년여가 경과한 2019. 1. 3. 이 민원 환수 등을 행하였 는데, 이렇게 원인이 발생한 때로부터 7년여가 경과하여 행한 피신청인의 처분에 대하여 신청인등은「국민건강보험법」제87조에 의한 이의신청 제기기한 경과 등으로 대항할 수 있는 어떠한 구제절차도 주어지지 않는 점 등을 고려하여 볼 때,

피신청인이 2019. 1. 3. 신청인등에게 고지한 사망한 부(父)의 건강보험 본인부담상한액 초과지급금 환수를 「국민건강보험법」제57조에 의한 부당이득 징수로 하고, 같은 법 제81조에 따라 이 민원 독촉고지 등 강제징수 절차로 행하는 것을 취소하여 달라는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로 이를 취소하는 것이 바람직하다고 판단된다.

2) 한편 유사 민원사례가 많아 이에 대한 민원예방 및 해소와 관련하여 살펴보면,

① 「국민건강보험법」 제44조에는 본인부담상한액 초과금 지급에 대한 사항은 규정되어 있으나, 초과금이 과다 지급된 것에 대하여 환수하는 규정은 따로 두고 있지 않은 채 그 처리 절차를 피신청인의 업무지침으로 하여 처리하고 있는데, 이 민원 환수는 국민에게 납부의무를 부담하는 침해적 처분이라 할 것인바, 이러한 침해적 처분은 처분의 근거뿐만 아니라 처리 절차 모두에 대하여 법령에 근거 규정을 두고 처리해야 할 것으로 보이는 점,

② 이러한 본인부담상한액 초과금 환수대상은 지난 6년간 517천 건, 772억 원에 이를 정도로 지속적으로 발생하고 있는데, 이를 단순히 피신청인 담당자의 안내와 고지 등에 의존하여 처리하도록 함으로써 이 민원사례와 같이 납부를 거부하는 민원을 야기하고 있는 점,

③ 본인부담상한액 초과지급금 환수 사유별 통계를 살펴보면, 그 원인이 급여사후, 상한액변동 등 피신청인의 귀책으로 발생하거나, 재심 등으로 민원인이 정당한 구제절차를 이행하면서 발생한 것으로 보이고, 그렇다면 신청인등의 경우와 같이 「국민건강보험법」제44조에 의한 본인부담상한액 초과금을 피신청인으로부터 과다 지급받은 환수대상자는 「국민건강보험법」제57조에 의한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람에 해당하지도 않아 부당이득으로 고지하고 징수할 수 있는 대상으로도 보기 어려워, 건강보험 재정을 관리하는 피신청인이 오히려 민원인에게 민사 소송을 제기하는 등 불필요한 행정력 낭비를 야기하고 있는 점,

④ 「국민건강보험법」제91조에는 건강보험가입자가 과다 납부된 본인일부부담금을 피신청인으로부터 돌려받을 권리는 그 시효를 3년으로 하는 반면, 「국민건강보험법」 제57조에 따른 부당이득으로 징수할 수 있는 권리는 「민법」제162조의 규정을 좇아 그 소멸시효를 10년으로 적용하면서 피신청인이 자력으로 강제 집행할 수 있도록 하고 있는데, 이 민원과 같이 피신청인이 과다 지급된 본인부담상한액 초과금을 건강보험가입자로 부터 돌려받을 권리도 부당이득 징수권과 동등할 정도로 소멸시효를 10년으로 하고 이에 더하여 자력으로 강제 집행까지 할 수 있을 정도의 권한을 줘야 할 공익적 필요성은 보이지 않은 반면, 민원인으로서는 피신청인의 강제 징수에 대하여 이의신청 등 대항할 수 있는 구제절차가 구체적으로 갖추어지지 않는 점 등을 종합적으로 고려해 볼 때,

｢국민건강보험법｣을 관할하는 관계기관은 본인부담상한액 초과지급금 환수에 대한 법률적 근거와 구제 절차를 마련하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결 론

그러므로 본인부담상한액 초과지급금 환수에 대하여 「국민건강보험법」제57조 및 제81조에 따라 부당이득으로 강제 징수하는 것을 취소하여 달라는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로 피신청인에게 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제46조 제2항에 따라 의견을 표명하고, 관계기관에게 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제47조에 따라 제도개선 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

별지

1) 「국민건강보험법」

제44조(비용의 일부부담) ② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.

제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우  2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

제79조(보험료등의 납입 고지) ① 공단은 보험료등을 징수하려면 그 금액을 결정하여 납부의무자에게 다음 각 호의 사항을 적은 문서로 납입 고지를 하여야 한다.

1. 징수하려는 보험료등의 종류  2. 납부해야 하는 금액  3. 납부기한 및 장소

제81조(보험료등의 독촉 및 체납처분) ① 공단은 제57조, 제77조, 제77조의2, 제78조의2 및 제101조에 따라 보험료등을 내야 하는 자가 보험료등을 내지 아니하면 기한을 정하여 독촉할 수 있다. (이하 중략) ③ 공단은 제1항에 따른 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 보험료등을 내지 아니하면 보건복지부장관의 승인을 받아 국세 체납처분의 예에 따라 이를 징수할 수 있다.

제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 “이의신청”이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.

제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용한다.

제91조(시효) ① 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.

5. 제47조제3항 후단에 따라 과다 납부된 본인일부부담금을 돌려받을 권리

2) 「민법」

제162조(채권의 소멸시효) ①채권은 10년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다.

제741조(부당이득의 내용) 법률상 원인없이 타인의 재산 또는 노무로 인하여 이익을 얻고 이로 인하여 타인에게 손해를 가한 자는 그 이익을 반환하여야 한다

3) 관련 판례 ( 대법원, 2020두38171, 2021. 1. 14. 판결)

구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다.

이에 주문과 같이 의결한다.