의     결

국 민 권 익 위 원 회

제 1 소 위 원 회

의    결

의안번호  제2021-1소위39-복01호

민원표시   2AA-2105-0000000 본인부담액상한액 초과금 지급

신 청 인  A

피신청인  B

의 결 일  2021. 11.  8.

주     문

피신청인에게, 신청인의 모 망 %%%에 대한 2020년 본인부담상한액 초과금(8,108,270원)을 상속인인 신청인에게 지급할 것을 의견 표명한다.

이    유

1. 신청취지

신청인은 2021. 4. 피신청인으로부터 사망한 신청인 모(망 %%%, 이하 ‘망인’이라 한다)에 대한 2020년도 진료비 중 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내를 받고, 피신청인에게 지급 신청을 하였으나, 피신청인은 신청인이 망인의 상속인이 아니므로 법원의 판결문 등을 요구하면서 지급을 거부하였다. 신청인은 1976년 이후 망인과 주민등록을 같이하는 등 생계를 같이 하였고, 건강보험 가입자 및 피부양자의 관계로 있었으며, 망인이 노환과 지병으로 요양병원에서 요양한 치료비 등도 신청인이 부담하였다. 신청인은 망인이 사실혼관계에서 출생한 자녀이므로 가족관계등록부에는 신청인 모가 망인과 다르게 기재되어 있으나, 주민등록에는 망인의 자로 기재되어 있어 망인의 직계존속으로 상속인이다. 따라서 신청인에게 망인에 대한 본인부담상한액 초과금을 지급하여 달라.

2. 피신청인 주장

본인부담상한액 초과 사후환급금은 「국민건강보험법」제44조에 따라 고액 중증질환자의 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위하여 소득수준별 일정기준을 넘으면 피신청인(이하 ‘공단’)이 부담하는 제도로 수령대상은 기본적으로 수진자가 될 것이나, 수진자가 사망한 경우 일신전속권이 약하고 재산적 성격이 강한 권리이므로 상속될 수 있다고 보며, 사망한 수진자의 본인부담액상한제 사후환급금은 상속인의 권리가 되므로, 공단은 「민법」 제1000조의 상속순위에 따라 지급합니다. 따라서 사실혼 관계의 모가 사망한 경우 현재 주민등록에 등재되어 있는 자녀가 본인부담상한액을 지급받기 위해서는 상속관계를 입증할 서류(친생자 확인소송의 판결문 등)를 제출하여야 한다.

3. 사실관계

가. 주민등록에 의하면, 신청인은 1976. 6. 11. ~ 2021. 1. 20. 세대주 %%%의 세대원으로, 세대주와 관계는‘%%%의 자녀’로 등재되어 있고, 신청인이 직장생활 등으로 주민등록 주소를 이전한 시기를 제외하면, 대부분의 기간 %%%와 주민등록 주소지가 같다. 신청인은 2021. 1. 20. %%%(이하 ‘망인’)의 사망 신고를 하면서, 사망일시 2020. 12. 25. 신고인 자격에 동거친족, 자(子)로 신고하였고, 충청북도 CC시(DD동장)는 이를 수리하였다.

나. 망인의 가족관계증명서(제적 포함)에는 망인 단독으로 가족 구성원은 없어 망인의 상속인은 확인되지 않는다. (1991년 5월 28일 망인의 형(兄) %%& 호적에서 분가) (CC시 DD동장이 제출한 %%%, %%#(부), %%&(兄)의 가족관계등록부(호적) 및 제적을 참조한 것임)

다. 신청인과 망인의 건강보험 가입내역을 살펴보면, 2010. 1. ~ 2020. 12. 신청인이 직장가입자일 때 망인은 직장피부양자로 망인이 지역가입자일 때는 신청인은 지역세대원으로 등록되어 있다. 신청인은 2020. 2. 10 ~ 2020. 11. 30. 망인에 대한 건강보험료를 자동이체로 납부하였다. 세부내역은 다음과 같다.

< 표1 신청인의 건강보험 가입 내역 및 부양의무자(또는 가입자) >

연번	기 간	신청인	망 인	비 고
1	~ 2010. 1.	지역세대원 직장가입자 지역세대원	지역세대주
2	2010. 1. ~ 2014. 5. 1.	직장가입자 ~ 지역세대원	직장피부양자 ~ 지역세대주
3	2014. 5. 1. ~ 2020. 2. 10.	지역세대원	차상위 지원으로 비가입 세대주
4	2020. 2. 10. ~ 2020. 11. 30.	직장가입자	지역세대주	※ 신청인이 망인 건강보험료를 납부
5	2020. 11. 30. ~	지역세대주	지역세대원

라. 한편, CC시는 2014. 5. 1. ~ 2020. 2. 10. 망인에 대하여 차상위본인 부담경감 대상으로 지원하다가 중지하였는데, CC시(복지과)가 2020. 4. 10. 작성한 상담내역에 의하면,‘자 $$$ 주택 및 자동차 취득 등으로 소득인정액 증가 (중간 생략)  2013. 6. 24. 상담내역 %%%(본인)의 자녀 $$$과 $$&는 본인이 낳은 자식이나, 본처의 호적에 올렸다고 함. %%% 및 $$$, $$&는 본인자녀라고 인정함 $$$과 통화하여 %%%의 자녀가 맞다고 인정함’이라고 기재되어 있다.

마. 피신청인(CD지사)은 2021. 4. 26. 본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문을 망인(신청인) 주민등록주소지로 발송하였다. 이 안내문(지급신청서)에는 대상자(진료 받은 분)는‘%%%’로, 본인부담상한액 초과금 내역 ‘2020년도 진료분에 대한 본인부담상한액(5,820,000원) 초과금’으로, 지급예정금액 ‘3,538,270원’으로, 이외에 신청방법 및 준비서류 등이 기재되어 있다.

바. 신청인은 2021. 5. 피신청인에게 망인에 대한 본인부담상한액 초과금 지급신청을 하였으나, 피신청인은 신청인에게 망인의 상속인임을 입증할 것을 요구하였고, 이에 신청인은‘신청인 부(父)와 망인의 사실혼관계의 자인데, 가족관계등록부에는 신청인 부의 호적에 등재되면서 신청인 모(@##)가 망인과 다르게 등재된 사정이 있고, 주민등록에는 1976. 6. 11.이래 40여 년간 %%%의 자녀라고 등재되어 있어 망인의 상속인이다’고 주장하였으나, 피신청인은 상속관계를 입증할 서류(친생자확인 소송 판결문 등)의 제출을 요구하며 신청인의 신청을 거부(이하 이 민원 거부처분이라 한다)하였다.

사. 피신청인은 2021. 5. 21. ~ 7. 29. 사실관계 마.와 같은 안내문(지급예정금액‘3,538,270원’)을 3회 발송한 후, 2021. 8. 23. 추가 안내문(지급예정금액‘4,570,000원’)을 망인의 주민등록 주소지로 발송하였다. 이와 관련 피신청인은 망인이 2020년 차상위지역세대주로서 소득분위 1분위이므로 본인부담 상한액이 당초 582만원에서 125만원으로 변경(재산정)되어 지급예정금액도 8,108,270원으로 변경되었고, 이에 기 지급예정(3,538,270원) 안내한 것을 차감하여 지급예정금액(4,570,000원)을 안내하였다는 설명이다. 피신청인이 제출한 설명자료는 다음 <표2> 와 같다.

< 표2 망인에 대한 본인부담상한액 초과금 산정 내역 >

본인부담 상한제 대상금액 (①)	개인별 상한액 ② → ③	지급예정금액 ④ = ①-③	미지급 금 ⑥ = ④ - ⑤	안내문 발송일
9,358,272 ①	5,820,000 ②	3,538,270	3,538,270 ⑤	‘21. 4. 26. ~7. 29. (3회)
	1,250,000 ③	8,108,270 ④	4,570,000 ⑥	21. 8. 23.

① 본인부담금(10,262,930원)에서 선별급여, 상급병실입원료 재심 등 904,658원을 제외한 금액

아. 신청인은 2021. 5. ~ 2021. 10. 우리 위원회에 망인에 대한 병원비 지출 내역 등을 제출하며 망인 생전에 부양의무를 다하였음을 주장하였고, 또한, 지난 4년 간(2017. 8., 2018. 9., 2019. 9., 2020. 9.) 망인에 대한 본인부담상한액 초과금 지급 신청도 본인이 직접 피신청인을 방문하여 신청하였다고 주장하였다. 이에 대하여 피신청인은 2017. 8. ~ 2020. 9. 이를 망인의 계좌로 지급하였다는 의견이다. 세부내역은 다음 <표3> 과 같다.

< 표3 망인에 대한 본인부담상한액 초과금 지급 내역( 2016. ~ 2020. ) >

연번	진료년도	적용상한액	본인부담액	지급일자	수령자	지급액	지급계좌
1	2019	1,250,000	3,581,210	2020.09.09	망인	2,331,210	계좌주 : 망인
2	2018	1,240,000	4,130,840	2019.09.27	〃	2,890,840	〃
3	2017	1,220,000	2,411,020	2018.09.07	〃	1,189,320	〃
4	2016	1,210,000	1,450,660	2017.08.31	〃	240,660	〃

자. 우리 위원회에서 피신청인에게 이 민원 처리방안에 대하여 문의한바, 피신청인은 2021. 10. 6.‘본인부담상한제 사후환급금은 현금급여에 해당하는 보험급여이며 성질상 민사상 부당이득 반환 채권에 해당하므로, 수진자가 사망하였을 경우 상속재산에 포함되며 이에 상속재산은 상속인에게만 지급할 수 있고, 정당한 상속인이 아닌 공단 자격 D/B로 확인되는 자녀 등에게 지급이 불가하다’라는 의견을 제출하였다. 또한, 피신청인은 ｢민법｣ 제1057조의2에 따른 특별연고자 지정과 관련하여‘피상속인과 생계를 같이 하거나 생전에 요양간호를 한 자, 특별한 연고가 있는 자에게는 특별연고자 기여분이 인정되며, ｢민법｣ 제1057조의2의 특별연고자임이 확인될 경우에 한하여 지급할 수 있다. 특별연고자 기여분이 인정되지 않을 경우 상속재산인 본인부담상한제 사후환급금에 대한 권리가 이전되었다고 볼 수 있는 사정이 없고, 특별연고자지정은 법원의 결정에 의하여 가능하므로 공단 자체적으로 도입할 수 없다’라고 답변하였다.

차. 피신청인은 2021. 10. 22. ‘「국민건강보험법」 제91조에 따라 본인부담상한액 초과금 지급 신청은 3년의 소멸시효가 적용되며, 신청인의 경우와 같이 본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내를 3회 이상 발송한 후에도 지급신청이 없으면 미신청 대상으로 관리할 예정이다’는 의견을 우리 위원회에 제출하였다.

카. 피신청인에 따르면, 2021. 10. 12. 현재 본인부담상한액 초과금 지급현황은 <표4> 와 같다.

< 표4 연도별 본인부담상한액 지급 및 미지급 현황 >

(단위: 건, 백만원)

진료연도	지급결정(A)		지급(B)		’21.10.12.현재 미지급 대상 건(C)
	건수	금액	건수	금액	건수	금액
계	7,271,345	6,568,051	6,716,847	6,145,075	554,498 (7.6%)	422,976 (6.4%)
2017	1,153,999	1,108,362	1,139,850	1,097,968	14,149 (1.2%)	10,394 (0.9%)
2018	1,816,846	1,541,000	1,766,365	1,507,546	50,481 (2.8%)	33,454 (2.2%)
2019	2,068,755	1,799,462	1,939,841	1,722,339	128,914 (6.2%)	77,122 (4.3%)
2020	2,231,745	2,119,228	1,870,791	1,817,222	360,954 (16.1%)	302,006 (14.2%)

타. 한편, 신청 외 $$%%(개명전 $$%)는 2021. 10. 22. ‘고인이 되신 어머니 %%%(망인)의 건강보험 본인부담금 상한액 초과금 지급신청과 관련하여 동생인 $$$(신청인)을 대표 상속인으로 위임하였다’는 내용의 확인서를 우리 위원회에 제출하였다.

4. 판 단

가. 관련법령

별지와 같다.

나. 판단 내용

1) 「국민건강보험법」제44조 제1항 및 제2항에는 본인이 연간 부담하는 본인부담금의 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다라고 규정하고 있어 요양급여를 받은 자에 대하여 본인부담상한액 초과금을 지급하는 것은 피신청인의 의무이고, 요양 급여를 받은 자가 사망하였을 경우 그 상속인에게 지급함은 당연한 점,

2) 신청인은 1976년 주민등록에 등재될 때부터 망인의 자로 등재되어 망인과 주민등록 주소를 같이 하는 등 사실상 생애 전부를 망인과 생계를 같이 하였고, CC시(복지정책과)가 망인과 상담한 기록에도 신청인 및 $$%가 망인의 자(子)라고 언급한 기록이 있으며, 망인 가족관계등록부 등에 망인 단독으로 구성되어 공부상으로 망인의 상속인은 확인되지 않는 점 등을 미루어 살펴보면, 신청인이 신청인부(父)와 망인의 사실혼 관계의 자이므로 망인의 상속인이라는 신청인의 주장은 인정할 수 있는 점,

3) $$&(개명전 $$%)는 신청인을 망인의 대표 상속인으로 인정하는 내용의 확인서를 제출한 점,

4) 또한, 신청인은 국민건강보험 제도시행 (피신청인이 가입자격을 전산화한) 이후 대부분의 기간 건강보험 직장가입자일 때 망인을 피부양자로 하는 등 건강보험 가입자와 피부양자 자격을 지속적으로 유지하였으며, 망인 생전에 병원비용을 납부하는 등 요양 간호를 하였음에 미루어 보면, 신청인이「민법」제1057의2에 규정된 특별연고자로 지정될 정도로 신청인과 망인은 특별한 관계임을 알 수 있고, 이와 같은 신청인과 망인의 건강보험 가입 자격을 피신청인도 알고 있는 점

5) 신청인의 사정이 이와 같음에도 피신청인은 망인의 상속관계를 입증할 서류로 법원의 판결문만을 요구하는 등 소극적인 업무처리로 일관하는 것은 정부가 추진하는 적극행정 추진에 역행하는 것으로 보이는 점 등을 종합하여 볼 때,

피신청인이「국민건강보험법」제44조에 따른 망인에 대한 2020년 본인부담액상한액 초과금(8,108,270원)을 망인의 상속인인 신청인에게 지급하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결 론

그러므로 「국민건강보험법」 제44조에 따라 망인에 대한 2020년 본인부담액상한액 초과금을 신청인에게 지급하여 달라는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로 피신청인에게 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제46조 제2항에 따라 주문과 같이 의결한다.

< 별지 > 관계 법령

1) 「국민건강보험법」

제44조(비용의 일부부담) ② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.

③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.

④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

2) 「국민건강보험법」 시행령

제19조(비용의 본인부담) ③ 법 제44조제2항에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다.

④ 법 제44조제2항에 따른 본인부담상한액(이하 “본인부담상한액”이라 한다)은 별표 3의 산정방법에 따라 산정된 금액을 말한다.

⑤ 법 제44조제2항에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 요양급여를 받은 사람이 지정하는 예금계좌(「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 및 「은행법」에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등 보건복지부장관이 정하는 예금계좌를 말한다)로 지급해야 한다. 다만, 해당 예금계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다.

⑥ 제2항 및 제5항에서 정한 사항 외에 본인일부부담금의 납부방법이나 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.