의     결

국 민 권 익 위 원 회

제 1 소 위 원 회

의    결

의안번호  제2021-1소위34-복02호

민원표시  2AA-****-******* 부당이득금 환수결정 취소 요구

신 청 인  ○○○

대리인 △△△

피신청인  국민건강보험공단

의 결 일  2021. 9. 27.

주     문

피신청인에게, 2021. 7. 9. 신청인에게 한 교통사고 공단부담진료비 일체의 환수고지 처분을 취소할 것을 의견표명한다.

이    유

1. 신청취지

신청인은 2021. 2. 23. ○○도 소재 자택에서 이륜차를 운전하여 △△보건소를 가던 도중, 교통사고(이하 ‘이 민원 교통사고’라 한다)로 중상을 입었는데, 피신청인이 신청인의 신호위반을 이유로 건강보험급여 제한 사유에 해당한다며 부당이득금으로 공단부담진료비 전체(4,312,550원)를 환수하겠다고 신청인에게 부당이득금 환수결정을 고지(이하 ‘이 민원 처분’이라 한다)하였다. 이 민원 교통사고에 대하여 관할 경찰서가 고의성이 없어 내사종결한 건이고 노령의 신체가 불편한 신청인이 교통신호를 순간적으로 잘못 판단하여 사고가 발생한 것인데, 공단부담진료비 일체를 환수고지 함은 부당하니, 이 민원 처분을 취소해 달라.

2. 피신청인 주장

가. 이 민원 교통사고는 신청인이 오토바이를 운전하여 △△△방면에서 ○○○동 방면으로 신호를 위반하여 상대차량을 충격한 사건으로 법에서 정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 해당하며, 그러한 행위에 의하여 보험급여가 발생하여 인과관계도 밀접하다고 여겨진다.

나. 따라서, ‘본인과실 교통사고 운전자에 대한 중대한 과실(신호 또는 지시 위반)’로 발생한 진료비에 대하여, 「국민건강보험법」 제53조 제1항 및 동법 제57조, 도로교통법 제5조에 의하여 기 발생한 공단부담금은 부당이득금이므로, 수진자인 신청인에게 환수고지함은 타당하다.

3. 사실관계

가. 신청인의 대리인이 제출한 ‘교통사고사실확인원’ 및 ○○경찰서에서 이 민원 교통사고 담당 경찰관에게 제출받은 ‘교통사고처리 결과보고 문서’에 따르면 이 민원 교통사고의 발생경위는 다음과 같다.

1) 2021. 2. 23. 오전 9시 22분경 ○○도 ○○○로 △△아파트 방면에서 ○○교차로 방면으로 좌회전 하던 ▽▽ 차량 앞 범퍼와 △△△ 방면에서 ○○동 방면으로 주행하던 신청인의 오토바이 좌측부분과 충격하여 사고가 발생하였다.

2) 담당 경찰관은 이 민원 교통사고에 대하여 신청인 차량이 신호 위반한 채 직진하던 중 좌회전 신호를 받고 좌회전 중인 상대차량과 접촉한 것으로, 상대 차량의 피해가 경미하여 상대차량이 견적서는 제출하지 않겠다는 내용으로 내사종결을 보고하였다.

나. 신청인은 이 민원 교통사고로 ○○병원을 경유하여, ○○의료원에서 늑골 골절 등을 진단받아 입원하여 치료하였다.

다. 피신청인은 이 민원 교통사고로 인한 신청인의 진료비를 ‘교통사고 운전자에 대한 중대한 과실(신호 또는 지시 위반)’로 발생한 진료 건으로 판단하고, 2021. 7. 9. 수진자인 신청인에게 ‘「국민건강보험법」 제53조(급여의 제한) 제1항 제1조 및 「국민건강보험법」 제57조(부당이득의 징수)에 근거하여 기발생한 공단부담금 4,312,550원을 부당이득금으로 환수하고자 하니  2021. 07. 31.까지 납부할 것’을 내용으로 하는 이 민원 처분을 하였다.

4. 판단

가. 관계 법령 등

<별지>와 같다.

나. 판단 내용

1) 이 민원 교통사고가 신청인의 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’로 인해 발생한 것에 해당하는지 여부는 교통사고를 조사하는 권한 있는 기관의 결과에 의해 판단되어야 하는 것으로, 신청인에 대하여 「교통사고처리 특례법」에 따른 처벌이나 「도로교통법」에 의한 처벌이 없었으므로, 「국민건강보험법」제53조 제1항에 의한 보험급여 제한사유에 해당하지 않는 것으로 판단되는 점,

2) 대법원 판례에서 운전자가 교통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 「국민건강보험법」 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정하여서는 아니 된다고 판시하고 있는 점(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결),

3) 교통사고로 인한 건강보험급여의 청구는 이 분야의 전문가가 아닌 이상 누구나 신청하고 지급받을 수 있을 것으로 일반적으로 인식되고, 따라서 신청인도 당연히 건강보험급여가 지급되는 것으로 인식한 점,

4) 신청인의 건강보험급여의 수급이 「국민건강보험법」 제57조에 따른 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람에 해당하지 않는 것으로 판단되고 따라서 피신청인이 「국민건강보험법」 제57조에 의한 부당이득으로 고지하고 징수할 수 있는 대상으로 보기 어려운 점,

5) 「국민건강보험법」은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하고 있고, 국민건강보험 제도는 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당하는 특성을 갖고 있는 점 등을 종합적으로 고려하여 볼 때,

이 민원 처분은 신청인에게 너무 가혹하다 할 것이므로, 피신청인은 이 민원 처분을 취소하는 것이 바람직하다고 판단된다.

5. 결 론

그러므로 이 민원 처분의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.

<별지>

1) 「국민건강보험법」

제1조(목적) 이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

2. ~ 4. (생략)

제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

2) 「도로교통법」

제5조(신호 또는 지시에 따를 의무) ① 도로를 통행하는 보행자, 차마 또는 노면전차의 운전자는 교통안전시설이 표시하는 신호 또는 지시와 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람이 하는 신호 또는 지시를 따라야 한다.

1. ~ 2. (생략)

3) 「교통사고처리 특례법」

제3조(처벌의 특례) ① (생략)

② 차의 교통으로 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄(業務上過失致傷罪) 또는 중과실치상죄(重過失致傷罪)와 「도로교통법」 제151조의 죄를 범한 운전자에 대하여는 피해자의 명시적인 의사에 반하여 공소(公訴)를 제기할 수 없다. 다만, 차의 운전자가 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범하고도 피해자를 구호(救護)하는 등 「도로교통법」 제54조제1항에 따른 조치를 하지 아니하고 도주하거나 피해자를 사고 장소로부터 옮겨 유기(遺棄)하고 도주한 경우, 같은 죄를 범하고 「도로교통법」 제44조제2항을 위반하여 음주측정 요구에 따르지 아니한 경우(운전자가 채혈 측정을 요청하거나 동의한 경우는 제외한다)와 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 같은 죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 「도로교통법」 제5조에 따른 신호기가 표시하는 신호 또는 교통정리를 하는 경찰공무원등의 신호를 위반하거나 통행금지 또는 일시정지를 내용으로 하는 안전표지가 표시하는 지시를 위반하여 운전한 경우

4) 관련 판례(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결)

[2] 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한 경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에 가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에서 자동차 운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 교통신호 위반 등의 경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 교통신호 준수 등을 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 교통사고처리 특례법 관계 규정의 입법 취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법 취지와 다르다. 그뿐만 아니라 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서가 ‘차의 운전자가 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하여 중과실이 아닌 경과실로 교통신호를 위반하는 경우도 있음을 예정하고 있다. 그러므로 운전자가 교통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.