요양급여 부정청구 방지를 위한

공익신고 활성화 방안

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2003.  5.  28.

Ⅰ.  추진배경

○「원칙과 신뢰」사회 형성을 위해서는 부정부패가 해소되어야 하며, 이를 위해서는 각 분야의 투명성 제고와 「견제와 균형」시스템 확보가 매우 긴요한 과제임

○ 의료분야의 경우, 종합적인 보험․보호체계의 도입으로 국민의료보장시대를 맞이하고 있으나

-  일부 부도덕한 요양기관들이 환자수 및 진료일수 부풀리기 등의 수법으로 요양급여를 허위․부정청구함으로써 의료기관에 대한 국민의 신뢰를 저해할 뿐 만 아니라, 건전한 보험재정의 관리를 어렵게 하고 있음

○ 이와같은 허위․부정청구 등을 방지하기 위해, 관련기관에서는  급여청구의 심사, 수진자 조회, 현지조사 등 다양한 부정청구   통제방안을 마련하여 시행하고 있으나

-  부정행위의 은밀성․치밀성 등으로 부정청구 문제 해결에는 여전히 한계를 나타내고 있음

⇒ 따라서, 날로 지능화되고 있는 부정청구에 대한 근본적인 대책 방안으로서 내부공익신고 등 통제제도를 활성화 할 필요

《추진경과》

○ 전문가 간담회(2002. 5. 3), 관계기관 실무담당관 회의(2002. 6. 25)

○ 관계부처 의견 조회(2002. 7. 31), 제2차 전문가 회의 (2003. 2. 7)

○ 공개토론회 (2003. 2. 18)

○ 전원회의 상정(2003. 5. 19)

Ⅱ. 현황 및 문제점

1.  일반현황

□   요양급여 청구․지급 체계

요양기관

(병원, 약국 등)

복지부, 심평원,공단

가입자

(환 자)

진료

내역

통보

보험료 납부

요양급여

심사의뢰

심사후

요양급여

지급

진료

본인부담금

□   요양급여 규모

○ 의료기관에 지급한  4개 요양급여의 진료비 총 규모

-  2001년도 16조5천억원

-  2002년도 17조4천9백억원

※ 4개 요양급여 : 건강보험․의료급여(복지부), 산재보험(노동부), 자동차보험(손보협회)

(백억원)

구분 연도	건강보험 (복지부)	의료급여 (복지부)	산재보험 (노동부)	자동차보험 (손보협회)	합 계
1999	777	117	30	109	1,033
2000	865	143	36	126	1,170
2001	1,295	184	44	127	1,650
2002	1,369	203	49	128	1,749

※ 건강보험 : 직장 및 지역 보험,   의료급여 : 기초생활보장법 등에 의한 수급자 등

□   부정청구 규모

	〈부정청구의 범위〉
▷ 넓은 의미의 부당청구는 허위․부정청구와 착오․과잉청구 등을 포함하나, 이중에서 위법사항인 좁은 의미의 허위․부정청구 만을 통제대상으로 함 ▷ 부정청구 규모가 종합적으로 파악되지는 않고 있으나 보건복지부, 심사평가원, 국민건강보험공단 등 기관별로 부정 또는 부당청구 규모를 파악

◇  보건복지부 등의 현지확인 조사실적(부정청구 중심)

○ 심평원, 건강보험공단 등에서 통보받은 자료를 대상으로 의료기관에 대한 확인조사 결과

〈 부정청구 규모 추이 〉

(백만원)

구분 연도	건강보험 (복지부)	의료급여 (복지부)	산재보험 (노동부)	자동차보험 (보험사 추정)	합 계
2000	3,004 1)	-	67	712	3,783
2001	11,217 2)	89 (2001.5월 시행)	368	753	12,425
2002	6,500	292	1,638	745	9,175

1)  2000년 이전은 환자부담 과다청구가 대부분이며, 부정청구는 서류위주 조사로 적발 미흡

2) 의약분업 실시 이후  건강보험재정 부실화 방지를 위해 조사대상 및 범위를 대폭 확대한 결과 적발 실적 증가

※ 2001년 건강보험 부정청구 유형

․ 진료내역 상이(59.2%), 환자부담 과다(25.0%), 처치․수술비 과다청구(10.8%),  의약품부정청구 등(5.0%)

◇  심사평가원의 요양급여 심사 결과(기준초과 청구)

○ 요양급여 청구자료에 대한 심사

-  요양급여 비용에 대한 청구의 적정성 및 심사기준에 맞지 않는 과잉진료 및 과다․착오청구 등

〈 심평원의 요양급여 심사실적 〉

(단위 : 백만건, 억원)

년 도	심사건수 (A)	조정건수 (B)	조정건율 (B/A)	조정금액	조정액율 (%)
1999	344	37	(10.63)	1,633	(1.38)
2000	414	41	(9.84)	1,419	(1.07)
2001	571	59	(10.36)	2,466	(1.36)
2002	613	58	(9.49)	2,969	(1.53)

※ 조정액율 : 조정금액 / 총요양급여비용(19조606억원)

※ 조정금액의 유형별 내역(2002년)

․ 요양급여범위 초과진료(67.4%), 급여산정기준 적용착오(14.5%), 본인부담 착오청구(5.0%), 초과 의약품 처방(4.3%), 기타(8.8%)

◇  국민건강보험의 진료내역통보 결과(넓은의미의 부당청구)

〈 진료내역통보 부당확인 실적 〉

		부당건수	(기관수)		부당금액
2001	:	33,885건	(8,515)		8억6천만원
2002	:	288,787건	(11,011)		50억4천만원

2.  부정청구 통제제도

〈보건복지부〉

○ 부정․허위청구 혐의기관에 대한 현지조사 실시

-  조사대상기관 선정 : 연간 600～800개 기관

․ 심평원의 심사, 민원신고, 공단의 수진자조회 등 선정(50%)

․ 부정청구 사전억제 상시 감시를 위한 기획실사 선정(50%)

〈 조사기관수 및 부당금액 〉

구 분	조사기관수	적발기관	부정청구 금 액	비 고
2001년	813 개소	640 개소	112 억원	∘업무정지 또는 과징금 (499개 기관) ∘형사고발(84개 기관)
2002년	683	498	65	∘형사고발(24개 기관) ※ 나머지는 고발 준비중

※ 조사기관은  전체 요양기관 약 63,000개중 1～2% 수준

※ 국민건강보험공단의 진료내역 통보 결과, 부당청구로 연간 1건이상 적발된 기관은 12,000기관으로 전체  63,000개기관의 약 20% 수준 이나, 보건복지부의 실사기관은 이중 극히 일부에 불과

〈심사평가원〉

○ 요양급여 청구자료에 대한 심사

-  서면심사․현지확인심사 등을 통하여 적정진료 여부 심사

〈 심사조정 실적 〉

년 도	심사대상건수	조정건수			조정금액
				비 율			비 율
2001	5억7천만건	5천9백만건	10.4		2,465억원	1.36
2002	6억1천만건	5천7백만건	9.49		2,969억원	1.53

○ 요양기관별 진료비를 전산분석하는 모니터링제도 운영

-  유사군과 비교․분석, 분석한 지표로 자율시정 유도(불이행시 실사)

-  자율시정통보 실적

․ 2001년 : 2,131개 기관,   2억2천만원

․ 2002년 : 2,675개 기관,   1억9천만원

○ 비위사실 신고 및 민원 제기를 통한 부정청구 감시

-  제보내용 및 민원사항 확인 후, 혐의시 복지부에 실사 요청

-  민원인이 본인부담금 과다에 대해 심사청구하여 환수

-  민원 및 제보사항 처리 실적

․ 2001년 : 환불건수 714,   환불금액 1억9천만원

․ 2002년 : 환불건수 120,   환불금액 1억원

〈국민건강보험공단〉

○ 수진자에게 진료내역을 통보(조회)하여, 부당청구 여부 확인

-  연간 3,900개기관 조회중  2,600개 기관에서  1건이상 부당청구 발생(66%)

3.  문 제 점

□   부정청구의 규모

○ 보건복지부가 실사한 부정청구 규모는 112억원(2001년)이나 조사기관 수가 적음(2%이내)

○ 심사평가원의 기준외청구 조정액은 2,969억원으로서 전체 요양급여 19조606억원의 1.5% 수준이나 부정청구 내역은 상당부분  포함되지 않음

⇒  이를 토대로 추정해 볼 때 전체적인 부정청구의 규모는 상당히 클 것으로 보임

※  국민건강보험공단이 수진자에게 진료내역을 집중적으로 통보한 2001년 4월이후, 급여비 청구가 연간 1조4천억원(총요양급여비 19조원)정도 감소한 것으로 볼 때, 부정청구 규모는   현재도 상당 수준일 것으로 예측됨

※   민간 생명․손해보험사의 사기청구 규모는 전체보험액의 약 5% 수준(손해보험  5.3%, 생명보험 4.6%)으로 추정(보험개발원 보험연구소)

미국의 경우도 가정종합보험의 경우 사기 또는 과잉청구의 규모를 5% 수준으로 추정하고 있음

□  기존 조사․심사제도의 한계로 적발확률이 낮음

○  복지부의 현지조사는 심평원이나 건강보험공단 등에서 부정청구가 의심되는 극히 일부자료를 토대로만 조사(600～800개기관, 전체기관의 1～2%)하고 있어 적발에 한계

-   건강보험공단의 경우 2001. 4～5월중 수지자 조회 건수를 대폭  늘린 결과 부당청구금액의 규모가 크게 확대되었음

〈 수진자 진료내역 통보 결과 〉

구분	3월	4월	5월	6월	8월
통보건수(천건)	4,514	34,717	27,016	6,864	6,352
신고건수(건) (신고율,%)	4,731 (0.1)	12,249 (0.04)	9,531 (0.04)	3,146 (0.05)	2,272 (0.04)
부당건수(건)	1,708	6,731	5,004	1,168	1,074
부당금액(천원)	24,698	150,776	122,033	28,484	31,922

○  심평원의 심사는 심사대상의 95%가 전산청구(EDI)인데, 이는 프로그램화된 심사기준에만 맞으면 부정청구(가짜환자, 병명왜곡청구, 중복․편법청구, 진료일수 부풀리기 등)를 밝혀내기 어려운 구조적 취약점

-  특히, 최근에는 점검 심사기준에 맞춘 소프트웨어가 개발․보급되고 있어서 점검심사의 실효성이 떨어지는 문제점이 있음

□  요양기관들의 부정청구 수법이 점차 다양화․치밀화

○  진찰료 등의 수가조정 및 차등수가제 도입 이후 환자당 내원일수  조작, 진료내역 부풀리기 등 의료기관의 계획적 부당청구 증가

○  진료기록 및 진료비 청구 업무시스템을 전산화하여, 전산조작을 통한 진료내역 부풀리기로 부정청구

-   의약분업 후 고가약제를 둘러싼 약국․의원간의 담합 및 부정청구

□  부당청구 신고자에 대한 유인 미흡

○  국민건강보험공단은 2001. 4월 이후「공단 규칙」에 의거, 수진자에게 우편으로 진료내역을 통보하고 부정청구 사실을 신고한 자에게 포상금을 지급하는 제도를 시행하였으나, 6월 이후 포상금제도 시행을 중단

□  행정처분 및 형사고발 등 처벌강화 불구, 부정청구 억제 미흡

○  최근들어 진료비 심사․실사기준 등을 강화하고 법 개정 등으로 처벌요건을 강화하였음에도 불구하고 부정청구의 규모가 줄어  들지 않고 있음

-   2001년 7월 국민건강보험법시행령을 개정하여 업무정지 및 과징금 부과기준을 3배이상 강화

-   2002년 3월 의료법과 약사법에 의해 부정청구 적발시 정도에 따라 자격정지․업무정지․면허취소 등 처벌강화 조항 신설

외부 감시․통제를 활성화하는 방안은 인력 등 비용소요가 과다하고, 부정수법의 다양화․치밀화로 한계가 있으므로 신고활성화를 위한 제도적 장치를 보완 함으로써 내부통제 및 예방효과를 도모할 필요

	〈부정청구 방지를 위한 외국사례 : 미국〉
▶ 미국은 ‘90년대초 의료보험의 부정청구의 문제가 대두 ○ 부정청구 조사결과, 허위․부정청구가 높은 비중을 차지 (‘93년 부정청구방지협회 조사) - 허위 혹은 부정진단(43%), 제공되지 않은 서비스 청구(34%), 환자본인 일부부담금을 면제해 주고 환자 유인 등(23%) ▶ 부정청구 신고제도 등 부정청구 방지대책 시행 ○ ‘96년「건강보험자율성 및 책임성 강화법」을 제정하여 ’98년 7월부터 내부공익신고자 등 신고자에게 포상제를 실시 ※ 신고된 건을 조사, 최소 $100이상 환수되면 $1,000까지 포상금 지급 ○ ‘98년 전국가입자가 부정청구 혐의를 신고하는 제도 도입 ○ FBI에 부정청구방지 대책팀(Health Care Fraud Squads)을 구성, 전체수사요원의 4～5%를 부청청구 사건 전담요원으로 활용 ▶ 또한「허위청구법(False Claims Act」에 의해 벌금 등 중과 ○ 사회보장법 제31조에 허위청구로 정부에 손해를 끼친 자는 - 5,000～10,000달러(650～1,300만원)의 벌금에 처하고, 정부가 입은 손실의 3배 이상을 별도 부과 - “연방보건의료프로그램”에 참여 할 수 없도록 퇴출 조치 ▶ ’99년「부정․남용청구 금지법」을 별도로 제정, 조사감독권을 부여하는 등 계속 강화 ⇒ 이와같은 계속적인 통제프로그램 시행으로 부정청구 규모가 ‘96년도 14%에서 ’00년도 6%수준으로 감소하는 효과를 가져옴 ※ 영국․독일에서도 부정청구 방지 대책으로, 위반시에는 보험기관 계약 취소, 형사처분 등 벌칙

Ⅲ. 개 선 방 안

	<기본방향>
◇ 요양급여 부정청구 방지를 위해 공익신고제도 활성화 ○ 의료기관내 종사자 및 수진자(일반국민)의 허위․부정청구에 대한 보상금제 실시 ◇ 수진자에 대한 진료내역서 발급의무를 강화하여 부정청구 방지 ○ 발급 기피 의료기관에 대해 과태료 부과 등 벌칙조항 신설

1. 부패방지법상 공익신고 및 보상금제도를 통한 의료기관 내부공익신고 활성화

○ 의료기관의 요양급여 허위․부정청구 행위에 대하여 부패방지법상의 공익신고 및 신고자 보호․보상 실시

- 부정청구 신고 및 대상

․ 요양급여 부정청구(부패행위)를 알게 된 의료기관 등 의료관련 종사자 및 종사하였던 자 등

․ 요양급여 부정청구 행위 및 제약회사․의약품도매상․의료기관(병의원․약국)의 담합행위에 의한 약가상승 등으로 공공재정에 손해를 가하는 행위(리베이트, 랜딩비 포함)

- 부패행위 신고처리 : 위원회에서 확인 후 보건복지부에 이첩

- 신고자 보호       : 부패방지법상 신분보장 절차 적용

- 신고자 보상       : 보건복지부의 조사결과를 토대로 위원회    에서 보상금 지급

○ 보건복지부, 노동부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 근로복지공단의 인터넷 홈페이지 게재․배너광고 홍보 및 각 의료기관에 부패방지법상 부패행위 신고․보호․보상제도 안내사항 공시

▣ 해당공공기관 : 보건복지부, 노동부, 건강보험심사평가원,

국민건강보험공단, 근로복지공단

▣ 조 치 기 한  : 2003. 8. 31

《홈페이지 배너광고 : 예시》

□  대상기관

○ 보건복지부, 노동부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 근로복지공단 등

□  홍보방법

◇ 배너 게재내용

⇒

클릭하면

요양급여 부정청구

신고․보상 ☞ go

◦ “홍보내용”이 화면에 나타나고

- 부패방지위원회 홈페이지와 링크

⇒ 상기 기관 홈페이지에 배너광고

◇ 홍보내용(예시)

○ 요양급여 부정청구 신고 및 보호․보상

부패방지위원회에서는 부패행위에 해당되는「요양급여 부정청구」에 대하여 공익신고를 받고 있습니다.  국민 누구든지 부정청구 행위를 알게 된 때에 부패방지위원회에 신고한 경우, 법에 따라 신고자 비밀보호․신분보장 및 보상금을 받을 수 있습니다.

○ 신고방법 및 절차, 신고자 보호․보상금 등 자세한 사항은

부패방지위원회 홈페이지 “부패신고”와 링크  ☞ go

2.  수진자의 허위․부정청구 신고에 대한 포상금제 시행

○ 수진자가 요양급여 부정청구 신고시에 국민건강보험공단에서 진료내역에 대한  포상금 지급

- ‘01년 4～5월 시행 후 중단한「진료내역신고  포상금제도」를 재시행

○ 신고대상자 : 수진자 및 그 가족(배우자, 직계존비속, 피부양자)

○ 신 고  대 상 : 허위․부정청구 행위

※ 내부공익신고와 수진자에 의한 신고 등 견제장치 도입

○ 지급기준

-  환수금 1만원 미만 : 3천원

-  환수금 1만원 이상 : 환수결정금액의 30% 지급

※ 환수금 상한선     : 현행규정 30만원 한도금액을 폐지

○ 지급시기

-  공단이 환수금으로 확정한 때 또는 환수금 확정 전이라도 공단이 환수금으로 확정될 것이 명백하다고 판단한 경우

○ 지급방법 및 자료제출 요청 등

▣ 해당공공기관 : 보건복지부, 국민건강보험공단

▣ 조 치 기 한  : 2003. 8. 31

3. 수진자에 대한 진료내역(계산서․영수증)발급 의무 강화

○ 진료내역 공개로 국민의 공익신고 참여 확대

-  정보력이 부족한 수진자에게 공익신고의 원천자료 제공

-  시민 참여를 통한 제도 활성화로 부정청구 방지 기여

○ 국민건강보험법에 요양급여비용계산서의 발급을 의무화하고,

발급 기피자에 대한 벌칙조항 신설

-  발급 기피 의료기관에 대해 과태료 부과 등

※  현행「국민건강보험요양급여기준규칙 제7조」상 진료내역을 공개토록 하고 있으나, 계산서․진료세부내역서 미발행시에 처벌하는 규정이 없어 상당수 의료기관이 발행 기피

▣ 해당공공기관 : 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단

▣ 조 치 기 한  : 2003. 10. 31