과 제 명	초과보험급여비용 징수권의 소멸시효기간 명시
제 출 자	김00 조사관
소관기관	보건복지부	분 야	보건복지

1. 현  황

○ 국민건강보험법 제1조(목적)에 의하면, 국민건강보험법은 “국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다”고 규정하고 있는바, 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)은 국민건강보험법에 의한 건강보험사업을 추진함에 있어 법 취지에 맞도록 힘써야 할 것임

○ 국민건강보험법 제39조에 의하면, 공단은 가입자 및 피부양자의 질병․부상․출산등에 대하여 요양급여를 실시하는바, 보험자인 공단이 비용을 부담(지급)하는 급여일수초과분(이하 “초과보험급여비용”이라 한다)에 대한 징수권의 소멸시효기간에 대하여 국민건강보험법상 명시적인 규정이 없음

국민건강보험법 제39조 (요양급여) ① 가입자 및 피부양자의 질병․부상․출산등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰․검사

2. 약제․치료재료의 지급

3. 처치․수술 기타의 치료

4. 예방․재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송

② 제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 방법․절차․범위․상한등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다.

○ 이에 공단은 국민건강보험법 제52조제1항에서 “사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다”고 규정하고 있는바, 이는 민법상의 부당이득반환제도와 궤를 같이 하는 것으로서, 반드시 보험급여를 받은 자가 불법행위가 있어야 하는 것이 아니라 보험급여를 받은 자가 법률상 원인없이 보험자로부터 보험급여를 받은 경우에도 해당하는 것이어서 국민건강보험법의 보험자 부담하는 요양급여기간을 넘어 받은 보험급여 즉 초과보험급여비용은 법률상 원인없는 이득이므로 국민건강보험법 제52조의 부당이득에 해당되어, 그 징수권의 소멸시효는 국민건강보험법 제79조 제3항의 규정에 따라 민법 제162조 규정에 의하여 10년간 행사하지 않을 경우 소멸시효가 완성되는 권리에 해당된다고 봄

제162조(채권, 재산권의 소멸시효) ① 채권은 10년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다.

○ 그러나, 가입자 및 요양기관의 보험급여를 받을 권리 및 보험급여비용을 받을 권리는 3년의 단기소멸시효로 규정되어 있음에도, 공단의 초과보험급여 징수권(가입자 등의 불법행위가 없는 경우에 대한 징수권)은 10년의 소멸시효로 소멸된다고 하는 것은 형평에 어긋나서 부당하다는 취지의 민원이 제기되고 있는 실정임

2. 문제점

국민건강보험법 제43조에 의하면, 요양기관은 건강보험심사평가원에 요양급여심사청구를 하여, 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있고, 공단은 건강보험심사평가원의 심사의 내용에 따라 지체없이 요양급여비용을 요양기관에게 지급하도록 되어 있으며, 같은 법 제79조에서는 보험료를 징수하거나 보험료환급금을 받을 권리, 보험급여를 받을 권리, 보험급여비용을 받을 권리, 과다납부된 본인일부부담금을 반환받을 권리의 소멸시효는 3년으로 규정하고 있으나, 가입자등의 불법행위에 의하지 않은 초과보험급여비용에 대한 징수권의 소멸시효에 대하여는 아무런 규정을 두고 있지 않음에 따라 공단은 민법상 부당이득 제도를 인용하여 일률적으로 10년의 소멸시효를 적용하고 있어 형평성 문제 등이 제기되고 있음.

제43조 (요양급여비용의 청구와 지급등) ① 요양기관은 요양급여비용의 지급을 공단에 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.

② 제1항의 규정에 의한 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 요양기관은 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다.

③ 제2항의 규정에 의하여 심사의 내용을 통보받은 공단은 지체없이 그 내용에 따라 요양급여비용은 요양기관에게 지급한다. 이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 제2항의 규정에 의하여 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지급하여야 한다.

④～⑨ 생략

3. 개선방안

국민건강보험법 제79조제1항의 각호에 “사위 기타 부당한 방법에 의하여 지급된 것이 아닌 초과보험급여비용 징수권”이라는 취지의 규정이 추가되도록 개선하여야 할 것임. 즉 사위 기타 부당한 방법에 의하여 지급된 것이 아닌 초과보험급여비용 징수권의 소멸시효를 3년으로 개선하여야 할 것임

4. 검토의견

○ 살피건대, 일반인들이 국민건강보험제도를 쉽게 알기 어려운 점과 가입자등의 불법행위에 의하지 아니한 초과보험급여비용도 보험급여와 마찬가지로 공단이 요양기관의 요양급여청구를 심사하여 지급한 것인 점 등을 고려할 때, 피신청인의 초과보험급여비용을 지급한 것에 대해 가입자등의 고의나 중대한 과실이 있다고 보기 어려우므로, 초과보험급여비용을 국민건강보험법 제52조에서 규정하는 ‘사위(詐僞) 기타 부당한 방법에 의하여 받은’ 것으로 보기는 어려운 것으로 판단됨

○ 더욱이, 국민건강보험법 제79조에서는 보험료를 징수하거나 보험료환급금을 받을 권리, 보험급여를 받을 권리, 보험급여비용을 받을 권리, 과다납부된 본인일부부담금을 반환받을 권리의 소멸시효는 3년으로 규정하고 있는 점과 예산회계법상의 국가의 권리(금전청구권) 및 국가에 대한 권리의 소멸시효가 5년인 점 등을 고려하여 볼 때, 가입자등의 불법행위에 의하지 아니한 초과보험급여비용의 징수권에 대하여 공단에게 지나치게 큰 시효이익을 주는 것은 형평에 맞지 아니한 것으로 보임

○ 따라서, 가입자등의 사위 기타 부당한 방법(불법행위)에 의하지 아니한 초과보험급여비용에 대한 징수권의 소멸시효를 명시적으로 법률에 규정할 필요성이 있는바, 국민건강보험법 제79조제1항의 각호에 “사위 기타 부당한 방법에 의하여 지급된 것이 아닌 초과보험급여비용 징수권”이라는 취지의 규정이 추가되도록 개선하여, 불법행위에 의하지 아니한 초과보험급여비용 징수권의 소멸시효를 3년으로 함이 바람직하다고 할 것임

○ 위와 같이 불법행위에 의하지 아니한 초과보험급여비용 징수권의 소멸시효도 가입자 등의 다른 권리와 마찬가지로 3년으로 단기화된다면, 국민건강보험법의 입법목적 및 보험계약 당사자간의 형평성과 공정성이 달성되어 이와 관련된 많은 민원이 해소될 수 있을 것으로 판단됨