과 제 명	산재근로자 진료에 있어 자기부담분 사전 알림제 제도개선
제 출 자	이00 조사관
의 결 일	2006. 9. 18.
소관기관	근로복지공단	분 야	노동
수용여부	수용	통보유형	제도개선권고
주 문	근로복지공단은 산재근로자의 진료비 중 자기부담분 사전안내를 별지 개선방안과 같이 시행할 것을 『국민고충처리위원회의 설치 및 운영에 관한 법률』제36조에 의거 제도개선 권고한다.

1. 현    황

○ 산재요양 중 발생한 진료비중 비급여부분이 20% 이상 발생하여 건강보험으로 진료비를 처리할 때와 큰 차이가 없고 산재진료비는 전액 근로복지공단에서 지급하는 것으로 알고있던 많은 산재근로자는 진료비 중 자기부담분을 사전에 알려주지 않아 과잉진료 등으로 불필요한 진료비를 부담하게 되었다며 요양병원이나 근로복지공단과 진료비 다툼이 야기되어 우리 위원회에 민원을 제기하는 사례가 있고 산재근로자에게 이같은 산재진료비 중 자기부담분에 대한 사전정보는 꼭 알려주어야 할 필요한 정보로 판단되며 향후 발생할 고충민원을 예방하는 차원에서 제도적 과제를 모색한다.

○ 산재보험에 의한 요양급여는 업무상 부상 또는 질병에 걸린 산재환자가 어느 요양기관이든지 곧바로 사용할 수 있으며, 요양절차는 산재환자가 공단에 최초요양, 요양연기, 전원신청, 추가상병, 재요양 등을 근로복지공단에 직접 신청하고, 공단이 이를 승인하여 진료비 지급이 이루어지고 있으며, 요양급여의 본인부담률은 국민건강보험의 경우 입원진료의 경우 20% 등 본인부담 요양급여 등이 있지만 산재보험에서는 비급여 항목을 제외하고는 본인부담이 없다. 그러나 비급여 항목이 경우에 따라서는 진료비의 10 ～ 20%까지 이르고 있다.

○ 근로복지공단이 지급하지 않는 요양급여인 비급여라 함은 요양기관을 통해 가입자 또는 피부양자에게 의료행위 또는 요양을 제공하였으나 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 요양 또는 기타 보건복지부장관이 정하여 요양급여의 대상에서 제외하므로써 산재보험 재정에서 지급할 수 없는 급여를 말하며, 이러한 내용 및 기준에 따라 산재보험 비급여대상은 요양급여산정기준(노동부고시) 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 및 제3조(비급여대상)에서 규정하고 있다. 이러한   산재보험에서 정한 비급여대상을 구체적으로 살펴보면, 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약, 제2조제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여, 상급병실 사용료 차액, 선택진료에 관한 규칙(보건복지부령)에 의해 실시한 선택진료 등이며, 다만 근로복지공단이 특진을 의뢰하는 경우에 그 진료비용은 별도 산정하고 있다.

2. 문 제 점

○ 근로복지공단이 지급하지 않는 요양급여인 비급여부분에 대해 일부 요양병원은  산재근로자가 의학적 전문지식이 없고 진료비의 전부가 근로복지공단에서 지급되는 것으로 잘못 알고있는 점을 악용하여 과잉진료를 유도하여 산해근로자의 진료비부담은 가중되고 산재근로자는 생계비에 지출하여 할 휴업급여중 상당부분을 진료비에 추가로 충당하고 있다.

○ 또한 산재보험 중 비급여에 해당하는 부분인 선택진료비(대학병원 등 대형병원의 특진비), 상급병실료(1-4인실), 치료와 직접관련이 없는 건강검진 차원에서 검사하는  MRI 촬영비, 초음파 비용 등은 비급여 항목에 해당하고 요양병원은 이같은 치료나 검사에 대해서 사전에 이를 산재근로자나 그 가족에게 통보하여 동의를 구하지 않고 있으며, 관리책임이 있는 근로복지공단에서도 산재근로자가 요양신청시 산재보험의 비급여 항목에 대한 구체적 안내를 하지 않고 있어 산재근로자는 산재진료비 중 자기부담분에 대한 사전정보가 부족한 실정이다.

3. 개선 방안

○ 근로복지공단은 산재근로자가 최초요양, 요양연기, 전원, 추가상병, 재요양 등을 신청할 시 선택진료비(특진비), 상급병실료, MRI, 초음파 진단비 등 비용이 많이 발생하는 비급여 항목을 척추환자, 뇌혈관질환자 등 진료부문별로 작성하고,

○ 이러한 정보를 산재요양병원에서 산재근로자에게 진료시 안내하도록 행정지도를 하며, 홈페이지, 산재보험사업 안내 리플렛, 요양급여결정 통지서 등에 산재환자 진료비 중 자기분담분에 대한 정보를 제공하도록 하는 등의 업무지침을 마련하여 시행할 것을 제도개선 권고한다.