과 제 명	산재환자에 대한 요양급여지급 제도개선
제 출 자	한경식 전문위원
의 결 일	07. 12. 24.
소관기관	보건복지부장관	분 야	보건복지
수용여부	이행완료	통보유형	제도개선권고
주 문	보건복지부장관은 산재환자의 사회보험사각지대 해소할 수 있도록 [별지]와 같이 국민건강보험법 제48조 제1항과 같은 조 제2항 및 같은 법 제52조 제1항을 개정하고, 개정 법률의 시행일까지 건강보험을 적용할 수 있도록 지침을 신설하거나 관련지침을 개정할 것을 ｢국민고충처리위원회의 설치 및 운영에 관한 법률｣ 제36조에 의하여 제도개선 권고한다.

1. 현  황

가. 1953. 5. 10. 제정된 근로기준법은 사용자의 무과실책임과 직접보상을 기본으로 하는 재해보상 규정을 두어 업무상 재해에 대한 보상을 시행하여 오다가 1963. 11. 5. 별도의 산재보험법이 제정된 이래 그 적용사업장의 범위를 확대하여 현재에는 상시근로자 1인을 사용하고 있는 사업장에 적용함을 원칙으로 하고 있다. 그리고 국민건강보험법은 1963. 12. 16. 제정된 임의가입을 전제로 한 의료보험법을 효시로 하여 1976. 12. 22. 상시근로자 500인 이상의 사업장에 당연 적용하도록 의료보험법을 전면 개정한 이래 1988. 1. 1.부터 농어촌 지역의료보험법이 실시되고 1989. 1. 1.부터 도시지역 의료보험이 실시됨으로써 전 국민의료보험(건강보험)을 실시하게 되었다.

나. 이처럼 전 국민을 보험가입자로 하는 국민건강보험법이 근로기준법과 산재보험법 보다 뒤늦게 시행됨에 따라 국민건강보험법 제정 당시 동일한 사유로 인한 이중의 요양보상을 금지하고 보험관리의 편의를 위해 다른 법률에 요양급여에 상당하는 보상 또는 급여를 받을 수 있는 경우에는 건강보험을 적용하지 않도록 규정하게 되었다.

다. 이에 따라 건강보험공단은 산재치료 종결 후의 요양비에 대하여는 요양급여를 지급한 다음 그 요양비 전액을 산재환자의 사업주에게 부당이득으로 그 요양급여 전액을 징수하거나, 산재환자가 산재보험법상 재요양을 신청하지 않은 경우에는 아예 요양급여의 혜택을 부여하지 않고 있는 현실이다.

라. 더욱이 처음부터 산재보험법상의 요양급여의 적용대상이 아닌 업무상 재해에 따른 진료비에 대하여는 건강보험공단이 그 사실을 알았을 때에는 사업주에게 요양비를 직접 청구하거나 아예 건강보험을 적용하지 않고 있으며, 요양급여 지급한 후 업무상 재해에  요양을 알게 된 경우에는 사업주에게 그 요양급여 전액을 징수하는 사례가 발생하고 있다.

마. 위와 같은 이유로 산재보험법상 재요양 요건이 되지 않는 산재요양 종결 후의 요양비에 대하여 건강보험공단이 산재환자에게 요양급여를 지급한 후 그 요양급여 전액을 해당 사업주에게 구상권을 행사하는 것은 부당하다는 요지의 고충민원과 산재요양 종결 후의 요양은 산재보험과 건강보험이 적용되지 않는다는 이유로 요양비 전액을 산재환자의 부담으로 하는 것은 부당하므로 산재환자에게 요양급여를 부담시키지 않도록 해 달라는 요지의 국민제안이 각각 제기되었다.

2. 각종 보상 및 사회보험급여와의 관계

1) 근로기준법상의 요양보상과 산재보험법상 요양급여와의 관계

가. 근로기준법상의 요양보상과 산재보험법상의 요양급여사유가 중복되는 경우에는 우선적으로 산재보험급여가 적용되는 것이므로 근로기준법상 사용자의 요양보상책임은 면책된다(산재보험법 제52조 제1항).

나. 그러나 근로기준법 제78조 제1항은 분명하게 사용자가 요양보상을 지급하도록 규정하고 있으므로, 산재보험법상의 업무상 재해에 해당되더라도 요양급여의 대상이 되지 않는 진료비 전액에 대하여는 해당 사업주가 부담해야 한다.

다. 따라서 산재보험법상 요양급여대상이 되지 않는 요양종결 후의 진료비, 3일 이내의 요양급여, 기타 산재보험법의 적용을 받지 않는 일체의 요양급여에 대하여는 해당 사용자가 귀속적으로 요양급여 전액을 부담할 수밖에 없다.

2) 산재보험법상 요양급여와 국민건강보험법상 요양급여와의 관계

가. 산재보험법상의 요양급여는 산재발생일로부터 요양종결 시까지의 진료비에 한하여 지급되는 보험급여이고, 요양 종결 여부는 의학적으로 치료의 효과를 거둘 수 없는 의사의 진단을 참고하여 공단이 결정하도록 되어 있기 때문에 재요양의 요건에 해당되지 않는 한 요양종결 후의 요양급여에 대하여는 산재보험법상의 산재보험급여 대상이 되지 않는다.

나. 그리고 국민건강보험법 제48조 제2항 제4호는 업무상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때에 보험급여를 실시하지 아니하는 것으로 규정하고 있으므로 산재근로자가 요양 종결된 이후의 진료비, 산재보험법의 적용제외 사업에서 발생한 업무상 재해로 인한 일체의 진료비, 3일 이내의 진료비에 대하여는 건강보험법상 요양급여의 대상이 되는 것으로 보아야 한다.

3) 국민건강보험법상의 요양급여와 근로기준법상의 요양보상과의 관계

가. 국민건강보험법 제48조 제1항은 다른 법령에 의하여 보험급여에 상당하는 비용을 현실적으로 받은 것에 국한하지 않고 받게 되는 경우까지를 요양급여대상에서 제외시키고 있고, 근로기준법 제78조 제1항은 산재요양보상에 대하여는 사용자가 부담하도록 규정하고 있다.

나. 따라서 산재요양에 따른 요양보상에 대하여는 산재보험법상 요양급여의 대상이 되지 않거나 건강보험법상 요양급여의 대상이 되지 않는 일체의 요양비에 대하여는 사용자가 부담해야 한다는 결론에 이르게 된다.

4) 국민건강보험급여와 부당이득과의 관계

가. 건강보험법 제52조 제1항과 제53조 제1항에 의하면, 건강보험공단은 사위(詐僞) 또는 부당한 방법으로 요양급여를 지급받은 경우에 건강보험공단이 지급한 요양급여에 대하여 부당이득금으로 징수할 수 있고, 제3자의 행위로 보험급여사유가 발생하여 보험급여를 한 때에는 지급한 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구를 할 수 있도록 규정하고 있다. 그리고 근로기준법 제78조 제1항은 산재보험급여의 대상이 되지 않는 업무상 재해로 인한 요양보상에 대하여는 사용자의 책임으로 규정하고 있으며, 민법 제741조는 법률상 원인 없이 타인의 재산 또는 노무로 인하여 이익을 얻은 경우에는 그 이익을 반환하도록 규정하고 있다.

나. 건강보험급여의 구상권 대상이 되는 제3자에는 피해자에 대한 직접 가해자뿐만 아니라 법률의 규정 또는 계약에 의하여 당해 가해자의 행위에 대하여 손해배상책임 등을 부담하는 자도 포함되는 것이므로 건강보험가입자인 사용자도 제3자에 해당된다(대법원 2004. 8. 20. 선고 2003다1878 판결 참조).

다. 위의 관련규정과 판례를 종합하여 보면, 산재보험법상 요양급여의 대상이 되지 않는 일체의 국민건강보험공단이 지급한 요양급여에 대하여는 사용자를 상대로 구상권을 행사할 수 있을 뿐만 아니라 부당이득 반환의 청구가 가능한 것으로 보아야 한다.

3. 문제점

가. 위의 관계법령 내용을 종합하여 볼 때, 근로자가 업무상 재해를 당한 경우라도 산재요양종결 후의 요양급여, 3일 이하의 요양기간에 대한 요양급여, 산재보험법의 적용대상이 아닌 요양기간에 대한 일체의 요양급여는 국민건강보험법상 요양급여의 대상이 되지 못하기 때문에 이에 따른 일체의 요양급여는 종국적으로 당해 근로자를 고용한 사업주가 부담하게 된다.

나. 건강보험공단은 위와 같은 법리를 근거로 해당 사업주를 상대로 산재보험법상 요양 종결된 요양급여를 징수하거나 직접 산재환자를 상대로 진료비를 환수하고 있다. 그러나 건강보험공단은 처음부터 산재보험법의 적용대상이 아닌 요양에 대하여는 현실적으로 업무상 재해에 따른 요양인지의 여부를 확인하기 어렵기 때문에 대부분 국민건강보험법을 적용하여 요양급여를 지급하고 있는 현실이다.

다. 위에서의 경우처럼 건강보험공단은 산재보험법상 요양급여의 대상이 아닌 진료비를 사용자 또는 산재환자를 상대로 징수하거나 업무상 재해 여부를 확인하기 어려운 경우에는 요양급여를 지급하는 등 일관성 없이 요양급여를 지급하거나 징수하고 있다.

라. 그러나 해당 사업주가 근로자의 건강보험료 50%를 납부하고 산재환자 역시도 직장 또는 지역건강보험에 가입하여 소정의 건강보험료를 납부하고 있음에도 불구하고 업무상 재해에 해당된다는 이유만으로 산재보험법상 요양급여의 대상이 되지 않는 일체의 요양급여를 지급하지 않는 것은 사업주와 산재환자의 보험이익을 박탈하는 것일 뿐만 아니라 사회보험의 원리에도 반한다.

4. 개선방안

1) 법령 개선방안

가. 개보험인 국민건강보험법은 사업주와 근로자는 산재보상 여부와 관계없이 국민건강보험에 의무적으로 가입하여 소정의 건강보험료를 납부함으로써 요양급여를 받을 수 있는 자격이 있는 것이나, 예외적으로 산재보험법상 요양급여의 대상이 되는 업무상 재해로 인한 요양에 한하여 건강보험법상 요양급여가 제한될 뿐이다. 이처럼 산재보험법상 요양급여 지급사유에 해당되는 범위 내에서 국민건강보험법상 요양급여를 지급하지 않는 것이므로 산재보험법은 국민건강보험법의 특별법에 해당된다고 볼 수 있다.

나. 근로기준법과 산재보험법의 적용범위에 관하여 업무상 재해에 따른 일체의 요양급여에 대하여 산재보험으로 적용하도록 하는 것은 소득보장을 원칙으로 하는 산재보험법의 취지에 반하고, 재해근로자의 오이용 및 도덕적 해이를 예방할 수 없다고 하는 점, 관리 또는 현실적으로 불가능하다고 하는 점 등을 고려하면 현실성이 없다고 판단된다.

라. 따라서 보험사고가 발생하였을 때 보험재정으로 보상 또는 배상을 하고 보험가입자 및 피보험자에게 요양급여를 부담시키지 않도록 하는 사회보험의 취지, 사업주와 산재근로자 모두가 국민건강보험에 가입하여 소정의 보험료를 납부하고 있는 점, 국민건강보험법에 대한 산재보험법의 특별법적 성격 등을 종합하여 보면, 업무상 재해로 인한 요양이 단지 산재요양이 종료되었다거나 산재보험법의 적용대상이 아니라는 이유만으로 국민건강보험법을 적용하지 않는 것은 사회보험이익을 과도하게 제한하는 것일 뿐만 아니라 사회보장제도의 본질에도 반하는 것이므로 산재보험급여 대상이 되지 않는 요양은 건강보험법을 적용하도록 함이 타당하다.

【신․구조문 대비표】

구분	현행 법령	개선방안
국민건강보험법	제48조【급여의 제한】①공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때 3. 고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때 4. 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때 ②공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니한다.	제48조【급여의 제한】①공단은․․․생략․․․보험급여를 하지 아니한다. 1. 생략 2. 생략 3. 생략 4. 업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받은 때 ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받은 경우에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니한다.
국민건강보험법	제52조【부당이득의 징수】①공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. (단서 신설)	제52조【부당이득의 징수】①공단은 ․․․(생략)․․․전부 또는 일부를 징수한다. 다만, 보험급여사유가 근로기준법과 산업재해보상보험법에 의한 업무상 재해로 인한 경우에는 적용하지 아니한다.

2) 지침신설 또는 관련 지침의 개정방안

가. 사업주와 산재환자의 보험이익을 과도하게 제한하는 국민건강보험법의 개정은 입법예고, 의견수렴, 국회의 의결 등을 거쳐야 할 사안으로서 상당한 시일을 요하는 제도개선이라고 할 수 있다. 그러나 사업주와 산재근로자는 국민건강보험에 의무적으로 가입하여 소정의 보험료를 납부하고 있음에도 산재보험법상 요양급여의 대상이 되지 않는다는 이유로 건강보험을 적용하지 않는 것은 국민의 기본권을 과도하게 제한하고 있는 것은 분명하다 할 것이므로 개정 법률의 시행일까지 건강보험의 적용을 유예할 수는 없는 중대한 사안이라고 판단된다.

나. 따라서 보건복지부는 국민건강보험법이 개정되어 그 법률의 시행일까지 산재보험법의 요양급여 대상이 되지 않는 업무상 재해로 인한 진료비에 대하여는 건강보험을 적용할 수 있도록 하는 지침을 마련하거나 관련 지침을 개정해야 한다.