과 제 명	요양병원·의료기관에 있어서 간병서비스 건강보험 적용
제 출 자	신동택 조사관
의 결 일	08. 2. 25.
소관기관	보건복지부장관	분 야	보건복지
주 문	보건복지부장관은 요양병원․의료기관의 간병서비스 제도화를 위하여 『건강보험법』제39조를 별지의 개선방안과 같이 개정할 것을『국민고충처리위원회 설치 및 운영에 관한 법률』제36조에 의거하여 제도개선 권고한다.

1. 현  황

○ 급속히 진행되는 고령사회와 사회변화

한국사회는 2000년 65세 이상 노인인구 비율이 전체인구의 7%를 넘어 고령화사회를 지났으며, 2019년에는 노인인구비율이 14%를 넘어가는 고령사회로, 2026년 20%를 넘어 초고령사회진입, 2050년 37.3%로 빠르게 고령사회 진행이 예상되고 있다. 이와 함께 가족구성의 변화는 대가족에서 핵가족으로, 1세대 가구 증가와 여성 경제활동참여가 높아져 가족 내에 더 이상 노인을 돌볼 사람이 없어져가면서 사회적 과제로 제기되고 있다.

○ 의료기관 간병서비스 제도의 사각지대

2008년 7월 노인수발보험제도의 도입을 앞두고, 재가노인이나 노인요양시설의 경우 간병서비스를 공적제도에서 지원하는 방안을 추진하고 있으나 요양병원 및 의료기관 간병서비스는 제도의 사각지대에 놓여있다.

○ 요양병원 간병서비스 비용

고충위의 2007년 조사연구에 의하면 식비 및 잡비를 모두 포함한 월평균 간병서비스 비용 평균은 77만원이었고, 75만원에서 100만원 수준이 30.8%로 가장 많았다. 간병비용의 지불 방식은 96.5%가 병원에 직접 지불하고 있으며 응답자의 85.7%가 간병비용에 대한 가정경제에 부담을 느낀다고 응답하였다.

<표1. 월 평균 간병서비스 비용>

구분	수	백분율(%)
50만원 이하	11	28.2
50만원 초과 75만원 이하	9	23.1
75만원 초과 100만원 이하	12	30.8
100만원 초과	7	18.0
평균 : 77만원

○ 간병인의 환자 과다 돌봄 업무

요양병원 간병인 1인당 환자수가 평균 9.2명이며 , 전남북, 부산, 경남은 평균 10명이상으로 나타났다. 실태조사 중의 한 병원은 간호사 1인당 48명의 환자를 돌보고 있었고, 간병인은 1인당 24.5명의 환자를 돌보고 있는 병원도 있었다.

○ 고충위에서는 간병서비스문제에 대한 제도개선 검토를 위하여 2006. 9 자문회의 개최, 2006. 11 제도개선 과제발굴토론회 진행, 2007년 기획연구과제로 채택, 2007. 5 실태조사연구 진행, 2007.10.30. 연구결과에 대한 공청회를 진행하였다.

2. 문제점

○ 비제도권에 방치되고 있는 간병서비스 문제

환자․보호자는 간병서비스를 유료․무료소개업소를 통해 간병인을 소개받아 서비스를 제공 받고 있으나, 서비스에 대한 책임소재가 불분명하면서 서비스 질의 문제, 비용부담 문제 등이 심각하게 나타나면서, 고충민원과 국민제안이 계속 제기되고 있다.

○ 간병비용의 경제적 부담문제

현행 국민건강보험제도에서는 입원환자가 입원비용 이외의 간병비용을 개별적으로 지출하도록 되어 있어 경제적 부담이 크며 사회적으로도 간접 의료비용의 증가를 초래하고 있다. 간병이 요구되는 환자이나 비용부담 등으로 가족에 의해 간병이 이루어지거나 간병할 가족이 없어 방치되고 있는 환자의 비율은 전체 입원환자 중 35～72%(종합요양기관 38%, 종합병원 46%, 병원 35%, 요양병원 72%)로 나타났다. 그리고 2002년을 기준으로 우리나라 전체 입원환자 중 간병인 이용으로 인한 환자 가족의 비용부담액을 추계한 결과 약 1,733억원에 이르는 것으로 나타났다. 여기에 환자 가족들에 의해서 이루어진 간병에 대한 사회적 비용(직장인 휴직시 인건비, 식사비, 교통비, 간병 필요물품 구입비 등)까지 포함한다면 최소 연간 1조원을 넘을 것으로 한국보건사회연구원은 추계하고 있다.

- 간병인 고용에 따른 가족의 지출비용이 1일 12시간인 경우 3만5천원, 24시간인 경우 5만으로, 1주당 평균 381,875원, 암환자가 1주당 45만원, 사지마비환자 42만원, 척수 및 관절손상 등 근골격계 질환 40만 5천원, 뇌혈관질환 35만 5천원으로 나타나고 있다.

○ 간병업무의 질관리 문제

현재 의료기관 간병업무에 대한 법적 근거가 없으므로 교육이나 자격 등을 요구할 수 없을 뿐더러, 사실상 병원에서 필요한 필수서비스임에도 유․무료소개소를 통해 알선을 받는 형식을 취함으로써 간병서비스 질관리에 대한 책임을 지지 못하고 있으며, 의료행위 등 간호사 업무의 일부가 간병인들에게 넘어오게 되는 경우가 많아 의료사고의 위험에 놓일 우려가 있다.

○ 간병업무의 범위 및 책임성 문제

세면 및 신체청결 등 개인위생, 옷 갈아입히기, 환자의 식․음료보조, 침대시트 및 청결 업무, 가능한 운동 돕는 행위, 침상 밖에서 환자 이동 보조, 침상에서 자세 바꿔주기, 심호흡 및 기침 필요시 보조, 대소변시 보조 및 변기세척, 정상체온 유지 보조, 휴식이나 수면에 도움, 검사물 채집(대변, 소변, 가래 등), 음식의 섭취량과 횟수측정, 환자의 감염이나 돌발사고 예방행위, 주사보조, 의사회진 환자상태 보고, 종교적인 업무를 돕는 행위, 각종 검사실 이동시 보조업무 등을 하고 있다.

※ 간호업무 수행문제 : 체온, 맥박, 호흡측정, 구강간호, 음식물의 섭취량, 배설량 측정, 투약, 위장관 유동식주기, 기관지절개술환자의 가래뽑기 등은 간호업무영역을 50%이상의 간병인들이 거의 매일 수행하고 있는 문제.

○ 간병서비스 관리 및 교육 문제

고충위의 2007년 요양병원실태조사결과 병원에서 업무와 관련된 지시나 감독 등 관리를 수행자의 87,6%가 간호사라고 응답하였다.

표 . 업무 관련 지시 감독의 주체

구분	수	백분율(%)
간호사(수간호사)	113	87.6
병원 직원(행정부서 직원 등)	6	4.7
간병업체	2	1.6
기타	8	6.2

정기교육은 35.1%에 불과할 뿐만 아니라 내용적으로도 간병실무교육을 충실히 하기보다는 주의, 훈계성이 많은 것으로 나타났다.

3. 개선방안

1) 요양병원․의료기관의 간병서비스를 건강보험에 적용하도록 『건강보험법』제39조의 ④항 신설

○ 간병업무를 제도화하기 위해서 먼저 간병을 담당하는 인력에 대한 공식화가 필요하다. 현재 노인장기요양보험은 간병인의 자격을 요양보호사로 규정(노인장기요양보험법 제9조 및 노인복지법 제39조)하여 간병업무가 공식 부문으로 자리매김하였다고 볼 수 있으나 건강보험제도의 영역에서는 아직 배제되어 있는 상황이다.

○ 급성기병원 및 요양병원의 간병업무가 일상생활수행능력(ADL)의 지원 및 지지서비스라고 할 때 요양보호사의 업무와 동일하기 때문에 별도의 명칭으로 규정을 둘 필요 없이 노인장기요양보험법 및 노인복지법 등에서 규정하고 있는 요양보호사의 규정을 관련 법률로 동일하게 적용하는 방안을 검토할 수 있을 것이다. 특히, 요양병원은 대부분 공동간병이고 서비스의 상당 부분이 간병서비스라는 점에서 간병업무의 공식화가 시급하게 필요하다고 할 수 있을 것이다. 간병업무 전담인력으로서 요양보호사에 대한 법률적 근거를 노인장기요양보험법과 동일하게 건강보험법에 간병급여와 인력에 관한 규정을 노인복지법의 규정과 연동시키는 방안을 아래와 같이 [건강보험법 제39조]의 제4항에 신설할 것을 검토하고자 한다.

○ 요양병원부터 시작하여 급성기병원까지 간병업무가 공식 부문으로 전환될 경우 요양보호사가 지속적으로 확대될 필요가 있다. 한국보건사회연구원에서 추정한 187,938명 중에 현재 활동하고 있는 간병인 30,861명을 제외하더라도 157천명의 인력이 더 필요한 실정이다. 요양병원만 보더라도 44,863명이 필요한데, 6,496명이 현재 활동하고 있다고 했을 때 추가로 38천명의 인력이 더 필요하다.

- 2006년 말 현재 요양병원 병상 42,167병상을 기준으로 병상이용률 90%를 가정했을 때 적정 요양보호사 인력 기준(환자 0.75명당 요양보호사 1인 기준)에 따른 적정 인력을 추정해보면, 50,600명의 인력이 필요한 것으로 추정된다. 향후 노인장기요양보험의 등장을 계기로 요양병원이 계속 확대될 가능성이 크기 때문에 보건복지부 및 지자체는 간병 노동에 대한 사회적 필요를 정확하게 추정하고 이에 근거하여 중장기 계획을 수립해 나가야 할 것으로 보인다.

2) 요양병원․의료기관의 간병서비스를 건강보험에 적용하도록 『건강보험법』제39조의 1항 8호에 ‘간병’ 추가

○ 현재 건강보험에서 규정되어 있지 않은 간병급여를 현물급여 방식으로 급여화한다. 현실적으로도 간병급여에 대한 규정이 건강보험에 없기 때문에 근로환경 측면에서 간접고용이나 소개업소에 비해 진일보한 것으로 평가되는 직접고용 방식의 간병근로가 오히려 불법적인 소지가 큰 역설적인 문제가 발생하고 있다.

○ 파견이나 알선에 의한 공급도 병원 측에서 대부분 간병료를 직접 받고 있기 때문에 현재 건강보험 체계에서는 불법이 된다. 따라서 건강보험제도에 간병급여를 포함시키는 것은 요양병원에서 공동간병을 할 수밖에 없는 상황에서 급박하게 해결해야 할 현실적 과제라 하겠다. 현재 요양병원의 수가개발과 시범사업이 이루어지고 있는데, 현금급여 방식으로 진행되고 있다. 고충위 조사연구에서도 확인하였듯이 대부분의 요양병원이 공동 간병 방식으로 간병이 이루어지고 있고 간호 단위의 지도 및 조절이 이루어지는 가운데 서비스가 제공되고 있다는 점에서 환자에게 현금급여를 지급하여 보수를 지불하는 방식은 매우 부적절한 급여 방식이라 할 수 있다. 더욱이 대부분의 병원이 간병료를 직접 환자로부터 받고 임금 방식으로 간병인에게 지급하는 상황에서 현금급여로 하는 것은 일정한 한계가 있을 것으로 계속 불법성 문제가 제기되는 것을 방치하는 것으로 나타나기 쉬우며 병원으로부터 간병인 또는 요양보호사를 직접 고용할 유인을 빼앗는 방향으로 정책 효과가 나타날 수 있다는 점에서 문제라 할 수 있다.

따라서 간병급여는 현금급여 방식이 아니라 다른 요양급여와 마찬가지로 현물급여 방식으로 제공하는 것을 검토할 수 있을 것이다. 만약 급여가 현물급여로 제공되었을 때 요양보호사 인력 기준 및 자격 기준과 연동한 질 평가 및 다른 서비스와 연계한 포괄적인 성과평가를 수행할 수 있다는 장점이 존재한다. 더욱이 조사연구 결과에서 환자보호자는 현물급여를 훨씬 선호하는 것으로 나타나고 있기에 건강보험법 제 39조 1항 8호에 ‘간병’을 추가하고, 보건복지부령으로 관련된 규정을 구체적으로 포함시키는 것을 제안하고자 한다.

※ 신․구조문대비표

구분	현행 법령	개선방안
건강보험범	제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. <신설>	제39조 (요양급여) ①가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8.간병 ②제1항의 규정에 의한 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. ④제1항 제8호에 따른 간병급여에 관한 업무를 하는 요원은 「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 중 1급 또는 2급 자격을 가진 자로 한다.

○ 이렇게 간병급여를 확대했을 때 얼마나 많은 재원이 필요한지를 살펴보면, 먼저 한국보건사회연구원에서 제시한 요양병원의 추정 간병인력 44,863명에 투입되는 비용이 모두 간병급여로 전환된다고 가정하였고, 간호사 평균급여(68,599원/1일)의 80%로 임금을 정하여 월 155만 원의 임금이 지급된다고 가정하였고, 급여율이 80%라고 가정하여 3년 동안 단계적으로 확대된다고 가정할 때 첫 해에 2,252억 원의 재정이 소요되어 3년 후에 6,676억 원이 소요될 것으로 추정되었다. 다음으로 적정인력 기준에 따른 총 요양보호사 인력 50,600명으로 계산할 경우 첫 해에 2,510억 원이 소요되고, 3년 후에 7,529억 원이 소요되는 것으로 추정되었다. 마지막으로 한국보건사회연구원에서 추정한 급성기병원 포함 총 요양보호사 인력을 가정할 경우 첫 해에 9,322억 원이 소요되고, 3년 후엔 2조 7,965억 원의 예산이 소요될 것으로 추정되었다. 결국 요양병원의 간병서비스를 모두 급여화할 때 7천억원의 예산이 필요하며, 요양병원에서 양질의 간병서비스를 제공하는 것이 가능하다는 점에서 요양병원에서 간병급여의 신설을 적극 검토해 볼 수 있을 것이다.