국 민 권 익 위 원 회

의    결

의안번호   제2017 - 459호

의 안 명     진료기록부 등 부실작성 방지 및 사본발급 제도개선

대상기관  보건복지부

의결연월일  2017. 4. 10.

주     문

｢진료기록부 등 부실작성 방지 및 사본발급 제도개선｣을 별지와 같이 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제47조 규정에 따라 보건복지부장관에게 권고한다.

이     유

별지와 같다.

이에 주문과 같이 의결한다.

2017년   4월  10일

위원장   성 영 훈

위  원   김 인 수

위  원   박 경 호

위  원   이 상 민

위  원   신 근 호

위  원   박 계 옥

위  원   김 현 철

위  원   정 갑 생

위  원   양 재 영

위  원   이 현 수

위  원   김 종 보

위  원   허 용 석

위  원   전 준 경

위  원   이 호 용

위  원   이 재 경

【붙임】

진료기록부 등 부실작성 방지 및 사본발급 개선

2017. 4.

				목 차

Ⅰ. 추진배경 및 경과  ............................................................. 1

Ⅱ. 제도현황   ............................................................................ 2

Ⅲ. 문제점 및 개선방안 ..........................................................  5

1. 진료기록부 등의 부실한 작성 및 관리

□ 진료기록 부실작성 예방에 필요한 정보제공 채널 마련

□ 진료기록부 등 작성 표준가이드라인 마련

2. 진료기록 열람 등의 지연 및 누락 제공

□ 진료기록 즉시제공 원칙 등 의료인단체 홈페이지 게재

□ 발급가능 진료기록 범위 공지제도 도입

□ 진료기록 열람 및 사본발급 신청방식 개선

Ⅳ. 조치사항  ..........................................................................  14

Ⅰ		추진 배경

▪근거 : ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제47조

❍ 진료기록은 의료분쟁 시 의료인의 진료행위 과실유무를 증명하는 절대적 자료로 환자는 물론 의료인의 권익보호에도 필수

- 의료기관이 진료기록을 거짓이나 부실하게 작성하여 관리하고, 환자 측의 제공요구에도 이를 지연이나 누락 제공하는 사례가 자주 발생한다는 언론 등의 지적

√ 병원 진료기록 공개 늦는 이유 알고 보니(주간동아, ‘16. 3. 30)

∙ 의료과실 숨기려 환자기록 조작·은폐 의혹… 법상 고의성 밝히기 어려워

√ 허위진단서에, 진료기록부 허위기재 한의사, 벌금형(메디칼저버, ‘16. 3. 3)

√ 개인병원 대표 허위 진료기록 등으로 1억9천만원 꿀꺽(연합뉴스, ‘15. 10. 1)

√ ‘진료기록부 작성’ 간호사 시켜도 될까(메디칼메디, ‘15. 11. 11)

- 특히, 의료분쟁 시 환자 측은 의료인이 작성하여 제공하는 진료기록부 등의 적정성 여부는 물론 제공 받을 수 있는 진료기록에는 어떤 것이 있는지 그 내용을 알기 어려워 이로 인한 불이익도 예상

❍ 진료기록의 부실한 작성 및 관리로 인한 환자 측의 부당한 권익침해를 방지하고, 환자 측이 정당하게 요청하는 진료기록에 대해 의료기관이 이를 지연하거나 누락 제공하지 않도록 관련 제도를 개선할 필요

Ⅱ		제도현황

의료기관 현황

○ 의료인은 의료기관을 개설하지 아니하고는 응급환자의 진료 등 「의료법」(이하 ‘법’) 제33조 제1항 각호에서 정한 경우를 제외한 의료행위를 할 수 없음

- 의료기관을 개설하기 위해서는 신고 또는 허가를 받아야하는데, 의원, 치과의원, 한의원, 조산원 등은 신고대상이고 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원은 허가대상임

구분	대상 의료기관	관련근거	비고
개설신고	의원/치과의원/한의원/조사원	법 시행규칙 제25조	시장·군수·구청장
개설허가	종합병원/병원/치과병원/ 한방병원/요양병원	법 시행규칙 제27조	시·도지사

- 전국에 개설된 의료기관은 2016. 4월말 기준 약 6만7천여 개임

2016. 4. 30.현재기준(단위 : 개소)

구분	계	의원				병원 상급병원(43), 종합병원(294), 병원(1,507), 요양병원(1,290), 치과병원(216),한방병원(261) 단, 조산원(30)은 제외	보건기관 보건의료원(15), 보건소(242), 보건지소(1,904)
		소계	의원	치과	한의원
기관수	67,380	60,191	29,774	16,736	13,681	3,711	3,478

의료기관의 종류

○ 의료기관은 의료행위의 내용과 시설(특히 병상수) 등에 따라 구분되며, 의료기관의 종별에 따라 개설･변경 절차, 시설･인력 등 기준, 명칭표시 방법 등에 있어 차이가 있음

구 분	종 류	주요 대상
의원급 의료기관	의원, 치과의원, 한의원	외래환자
조산원	조산원	임부･해산부･산욕부 및 신생아
병원급 의료기관	병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원	입원환자

의료기관 종류별 표준업무

	의 원	병원 및 종합병원	상급종합병원
주요대상	주로 외래환자	주로 입원환자	주로 중증질환자
표준업무	① 간단하고 흔한 질병에 대한 외래진료 ② 질병의 예방 및 상담 등 포괄적인 의료서비스 ③ 지역사회 주민의 건강 보호와 증진을 위한 건강관리 ④ 장기 치료가 필요한 만성질환을 가진 환자로서 입원할 필요가 없는 환자의 진료 ⑤ 간단한 외과적 수술이나 처치 등 그 밖의 통원치료가 가능한 환자의 진료 ⑥ 다른 의원급 의료기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 ⑦ 병원, 종합병원, 상급종합병원의 표준업무에 부합하는 진료를 마친 후 회송받은 환자의 진료	① 일반적인 입원, 수술 진료 ② 분야별로 보다 전문적인 관리가 필요한 환자의 진료 ③ 장기 치료가 필요한 만성질환을 가진 환자로서 입원할 필요가 있는 환자의 진료 ④ 당해 의료기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 당해 의료기관에서 직접 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료 ⑤ 의원 또는 다른 병원, 종합병원으로부터 의뢰받은 환자의 진료 ⑥ 제5조 각 호에 해당하나 합병증 등 다른 질환을 동반하여 당해 의료기관에서 입원, 수술 등이 필요한 환자의 진료 ⑦ 상급종합병원으로부터 회송받은 환자의 진료 ⑧ 장기입원이 필요한 환자의 진료	① 수술, 시술 등 고난이도의 치료기술을 필요로 하는 중한 질병의 진료 ② 치사율이 높고 합병증 발생 가능성이 높은 질환을 가진 환자의 진료 ③ 다수 진료과목의 진료와 특수 시설･장비의 이용이 필요한 환자의 진료 ④ 희귀･난치성 질환을 가진 환자의 진료 ⑤ 중증질환에 대한 전문진료 분야별 전문진료센터의 운영 ⑥ 당해 의료기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 당해 의료기관에서 직접 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료 ⑦ 의원, 병원, 종합병원 또는 다른 상급종합병원으로부터 의뢰받은 환자의 진료 ⑧ 제5조 및 제6조 각 호에 해당하나 합병증 등 다른 질환을 동반하여 당해 의료기관에서 입원, 수술 등이 필요한 환자의 진료 ⑨ 의료인 교육, 의료에 관한 연구와 개발 등 의료의 발전과 확산
권장질환	∙ 간단하고 흔하게 발생하는 질환, 상담 및 관리 등 외래진료를 통해 입원 등 환자의 상태가 악화되는 것을 예방할 수 있는 질환	∙ 일반적인 입원, 수술, 분야별로 보다 전문적인 관리가 필요한 질환	∙ 고난이도의 치료기술, 특수 시설과 장비의 활용이 필요한 중한 질환, 희귀난치성 질환

‘진료기록부 등’의 개념

○「의료법」제22조 제1항은 ‘진료기록부’, ‘조산기록부’, ‘간호기록부’, ‘그 밖의 진료에 관한 기록’을 “진료기록부 등”이라고 정의

- 의료인은 진료기록부 등에 환자의 주된 증상, 진단 및 치료내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 함

- 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 됨

진료기록부 관련 행정처분 현황

○ 진료기록부 등 허위작성 등이 확인되면 의료인에 대해서는 보건복지부에서, 의료기관에 대해서는 관할 시군구(보건소)에서 행정처분을 하고 있음

의료인 및 의료기관에 대한 행정처분은 「의료관계 행정처분 규칙(보건복지부령)」에 따라 이루어지고 있으나, 시군구(관할 보건소)에서 의료기관에 대한 행정처분 결과를 별도로 보건복지부에 보고되지 않아 전체 행정처분 현황 파악은 어려움

☞ 진료기록부 관련 의료인 행정처분 현황(복지부 제공, 2016. 4)

관련 의료법(이하‘법’) 위반행위 구분	행정처분기준	행정처분 현황 (2008∼2015)
환자에 관한 기록 열람, 사본발급 등 그 내용 확인 요청에 따르지 아니한 경우(제21조)	자격정지15일	5
진료기록부 등을 기록하지 아니한 경우(제22조)	자격정지15일	132
진료기록부 등에 서명하지 아니한 경우(제22조)	경고	117
진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 보존하지 아니한 경우(제22조)	자격정지1개월	297
의료인이 아닌 자에게 의료행위를 하게 하거나 의료면허 이외의 의료행위(제27조)	자격정지3개월	217

☞ 의료기관 행정처분 현황(권익위실태조사, 2016. 4. ○○구 보건소 사례)

구분		계	2015년	2014년	2013년
의료기관 행정처분		309건	69건	197건	43건
	진료기록부 관련	31건	15건	4건	12건

○ 진료기록부 거짓작성 등「의료법 제22조 제3항」위반에 대한 벌칙

☞「의료법」제88조(벌칙) : 3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금

Ⅲ		문제점 및 개선방안

1		진료기록부 등의 부실한 작성 및 관리

【  문 제 점  】

진료기록부 등의 거짓이나 부실 작성

○ 진료기록은 의료인에 의해 작성· 관리되고, 전문 의학 용어를 사용하기 때문에 의료인이 진료기록을 거짓으로 작성하거나 부실하게 관리하여도 환자 측은 이를 알기 어려운 상황

- 특히, 환자 사망 시 소송에 대비한 진료기록의 수정이 관례화되어 있고, 진료기록의 관리가 부실하다는 지적이 언론에 자주 제기

√ 병원 진료기록 공개 늦는 이유 알고 보니(주간동아, ‘16. 3. 30)

∙ 의료과실 숨기려 환자기록 조작·은폐 의혹… 법상 고의성 밝히기 어려워

√ 허위진단서에, 진료기록부 허위기재 한의사, 벌금형(메디칼저버, ‘16. 3. 3)

√ ‘진료기록부 작성’ 간호사 시켜도 될까.(메디칼메디, ‘15. 11. 11)

- 진료기록의 거짓이나 부실작성에 대한 관리감독은 의료기관에서 충분하게 대비한 이후 이루어져 진료기록의 거짓이나 부실 작성 여부 확인이 어려운 실정

	<진료기록부 부실작성 확인점검 사례(권익위 실태조사, 2016. 4.) >
▪ 민원인(이○○)은 2013. 10. 18. ○○의원에서 간단한 시술이라는 말을 믿고 지방제거 시술을 받은 후 부작용이 발생하여 2013. 12. 10. 해당 병원에 진료기록 확인서 발급을 요청하였으나 병원 직원은 ‘진료기록이 없어서 진료확인서는 발급 못한다.’고 함. 다음날 원장은 진료확인서를 발급하여 줄 수 없으며 민원인의 경우 진료기록도 작성한바 없다고 하며 발급을 거부하여 관할 보건소에 진료기록부 미기재 및 미보관, 진료확인서 및 진단서 발급 거부 여부에 대한 조치를 요구하였고, 관할 보건소는 2014. 2. 5. 해당 병원에 대한 확인점검을 실시하였는데, 진료기록부가 기재되어 보관되어 있어 미 작성 부분은 제외하고 발급 거부만을 이유로 해당 병원 행정조치

○ 진료기록 부실작성에 대한 관리감독은 제한된 범위에서만 가능하고, 실제 거짓작성이나 부실관리가 확인되어 처벌되는 경우는 극히 일부에 불과

※ 진료기록부 등 거짓작성 및 미보존 행정처분 : (‘13) 14건 →(’14) 14건 →(‘15) 36건

	<진료기록부 거짓작성 처벌사례(권익위 실태조사, 2016. 6.) >
▪의사 류○○은 2014. 4. 17. ○○ 소재 ○○병원에서 병원 사무국장으로부터 당직의사로 일 해 달라는 요구를 받고, 응급실을 찾아온 최○○을 진료하면서 ○○병원 소속 의사 박○○명의로 진료기록부를 작성하였다가 자격정지 1개월 처분 ▪의사 정○○은 ○○병원에서 2011. 5. 1.∼2014. 4. 30. 기간 동안 황○○의 입원 사실이 없음에도 입원하여 진료 받은 것으로 진료기록부에 기록하고 입원료 등을 청구하였다가 적발되어 자격정지 1개월 처분

- 관할 지자체(보건소)의 지도감독도 진료기록 기재내용의 적정성보다는 기재사항 미기재, 서명누락과 같은 형식적 내용 확인에 한정

	<진료기록부 관련 지도감독 사례(권익위 실태조사, 2016. 6.) >
▪진료기록부 등에 대한 지도감독은 전문지식의 결여 등으로 진료기록부 기재 사항의 적정성 여부에 대한 확인은 사실상 불가능하고, 기재사항 누락이나 서명 누락과 같은 형식상의 내용 확인에 한정될 수밖에 없는 실정(○○보건소 담당공무원 면담결과) ▪○○구 보건소의 2015년 의료기관 행정처분 69건 중 진료기록부 관련 행정처분은 15건이었으며, 10건 이상이 기재사항 미기재 또는 서명누락 등에 의한 행정처분이었음 ※ 진료기록부에 향정신성의약품 품명과 수량 미기재(5건), 진료기록부 미서명(5건), 진료기록부 추가기재 및 수정(1건), 진료기록부 미보관(1건) 등

진료기록부 등의 구체적 작성방법에 대한 기준 미흡

○「의료법」제22조 제1항은 진료기록부 등에 환자의 주된 증상, 진단 및 치료내용 등 의료행위에 관한 사항과 의료인의 의견을 상세하게 기록하고 서명할 의무를 정하고, 같은 법 시행규칙 제14조는 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견에 대해 규정하고 있으나,

- 진료기록부 등에 기록해야 할 기재사항에 대한 구체적인 작성방법에 대해서는 정하고 있지 않아 부실작성 여부를 판단하기 어려운 상황

- 일반인은 물론 다른 의료인도 진료내용을 알 수 없게 부실하게 작성하여 관리되는 경우가 자주 지적

< 진료기록부의 작성방법(대법원, 1998. 1. 23. 선고 97도2124 판결)>

▪의료법에서 진료기록부의 작성방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로, 의사는 의료행위의 내용과 치료의 경과 등에 비추어 효과적이라고 판단하는 방법에 의하여 진료기록부를 작성할 수 있다.

▪따라서, 의사는 이른바 문제중심의무기록 작성방법, 단기의무기록 작성방법, 또는 기타의 다른 방법 중에서 재량에 따른 선택에 의하여 진료기록부를 작성할 수 있을 것이지만, 어떠한 방법에 의하여 진료기록부를 작성하든지 의료행위에 관한 사항과 소견은 반드시 상세하게 기록하여야 한다.

○ 또한,「의료법 시행규칙」제14조는 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부의 기재사항은 규정하고 있으나, 수술기록, 검사소견 기록 등 그 밖의 진료에 관한 기록에 관한 기재사항에 대해서는 별도 규정이 없음

☞ 진료기록부 등의 기재사항(의료법 시행규칙 제14조)

▪제14조(진료기록부 등의 기재 사항) ①법 제22조제1항에 따라 진료기록부·조산기록부와 간호기록부(이하 “진료기록부등"이라 한다)에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음 각 호와 같다.

1. 진료기록부

가. 진료를 받은 사람의 주소·성명·연락처·주민등록번호 등 인적사항

나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)·가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다.

다. 진단결과 또는 진단명

라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상·상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다)

마. 치료 내용(주사·투약·처치 등)

바. 진료 일시(日時)

2. 조산기록부

가. ∼ 차. (생략)

3. 간호기록부

가. ∼ 바. (생략)

② 의료인은 진료기록부등을 한글로 기록하도록 노력하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 법 제22조에 따라 의료인이 진료기록부등에 기록하는 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 진료기록부등의 서식 및 세부내용에 관한 표준을 마련하여 고시할 수 있다

【  개 선 방 안  】

진료기록 부실작성 예방에 필요한 정보제공 채널 마련

○ 지도점검을 통한 진료기록부 등 부실작성 방지는 한계가 있는바, 의료인 스스로 진료기록부 등을 충실하게 작성하도록 유도하는 장치 마련

- 의료인이 진료기록부 등을 보다 충실하게 작성하고 관리하는데 필요한 정보들을 선정하여 의료인들이 알 수 있도록 의사협회 등을 통해 주기적으로 공지

※ 제공정보(예시) : 의료기관에 대한 지도감독 결과 확인된 진료기록부 등의 부실작성 사례, 부실작성에 대한 행정처분 기준 및 처벌 내용, 관련 질의 회신 내용, 관련 판례, 진료기록부 작성 및 관리 시 준수사항 등

○ 의료기관에 대한 지도감독 업무를 수행하는 지자체(관할 보건소)에도 관련 정보를 제공하여 진료기록부 등 부실작성 여부에 대한 지도감독 시  참고자료로 활용

진료기록부 등 작성 표준가이드라인 마련

○ 의료인들이 진료기록부 등의 작성 시 활용 할 수 있도록 진료기록부 등의 부실작성을 방지하기 위한 표준가이드라인을 마련(관련 실태조사, 전문가 의견수렴 등을 거쳐 중장기 검토)

진료기록부 관련 보건복지부 질의회신(의료제도과, 2009. 3. 2). “진료기록부”라 함은 …(중략)…각종판례는 “ 그 작성의 구체적인 시기와 방법은 당해 의료행위의 내용과 환자의 치료경과 등에 비추어 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 범위 내에서 당해 의사의 합리적인 재량에 맡겨져 있다고 보아야 할 것(대법원 1997.8.29. 선고97도1234판결)”이라고 판시하고 있으나, 국민의 권익보호 및 편익증진 등을 감안하여 진료기록부의 표준화를 검토해 볼 수 있을 것입니다.

- 의료법 시행규칙 제14조에서 규정하고 있는 진료기록부 등의 기재사항은 다른 의료인도 이를 알 수 있도록 기재사항별(예: 주된 증상, 치료내용 등)별 구체적 작성방법 마련

2		진료기록 열람 등의 지연 및 누락 제공

【  문 제 점  】

진료기록부 등의 제공시기에 대한 규정 미비

○「의료법」제21조는 환자가 아닌 다른 사람의 환자에 의한 진료기록 열람 및 사본 발급을 엄격히 제한하고 있으나, 환자 가족 등이 법이 정한 요건을 갖추어 요청하는 경우에는 진료기록 제공을 의무화하고 있음

☞ 환자에 대한 진료기록 등 열람 및 사본발급(의료법 제21조)

제21조(기록 열람 등) ① 환자는 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자에게 본인에 관한 기록의 열람 또는 그 사본의 발급 등 내용의 확인을 요청할 수 있다. 이 경우 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 정당한 사유가 없으면 이를 거부하여서는 아니 된다. <신설 2016.12.20.>

②의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다. <개정 2009.1.30., 2016.12.20.>

③ 제2항에도 불구하고 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다. 다만, 의사·치과의사 또는 한의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2009.1.30., 2010.1.18., 2011.4.7., 2011.12.31., 2012.2.1., 2015.12.22., 2015.12.29., 2016.5.29., 2016.12.20.>

1. 환자의 배우자, 직계 존속·비속, 형제·자매(환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정한다) 또는 배우자의 직계 존속이 환자 본인의 동의서와 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우

2. ∼  16. < 생략 >

○ 의료기관은 정당한 사유(예: 수술, 출장 등)가 없는 한 환자 측의 요청이 있으면 진료기록 등을 즉시 제공하여야 함에도, 환자 사망 등 의료분쟁이 예상되는 경우, 지연제공이나 누락제공 발생

- 지연의 정도는 환자나 의료기관의 입장에 따라 인식에 차이가 있고,  구체적 개념 기준이 부재한 상황에서 제공시기(예: 즉시 등)를 명문화하여 처벌규정을 마련하기도 곤란한 실정

※ 관계기관(보건복지부)은 진료기록 열람 및 사본발급은 즉시 발급을 원칙으로 한다는 입장이나, 구체적 기준(예: 3시간 이내 등)은 없어 상황에 따른 판단이 불가피하고, 환자 측은 이러한 사실을 알기도 어려운 상황

진료기록 열람 및 사본발급 범위에 대한 다툼

○「의료법」제21조 및 같은 법 시행령 제13조의2는 진료기록의 열람 및 사본발급이 가능한 경우와 요건을 규정하고 있으나, 열람 및 사본발급 범위에 대한 규정은 없어 이로 인한 다툼 발생

-「의료법」제22조(진료기록부 등)에서 규정하고 있는 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부를 제외한 ‘그 밖의 진료에 관한 기록’의 범위(예: 검사기록지 미제공 등)가 명확하지 않아 해석상의 다툼이 상존하고, 진료기록 누락제공에 대한 민원발생의 원인으로 작용

2009. 3. 2. 보건복지부 질의회신에 따르면 ‘그 밖에 진료에 관한 기록’은 환자 진료 시 의료인의 합리적인 재량에 따라 작성되어진 모든 기록들을 통칭하는 것으로 그 예로는 수술기록, 검사소견 기록, 방사선사진에 대한 소견기록 등을 의미(「2012년 의료법 민원질의·회신 자료집」, 보건복지부)

「의료법」	「의료법 시행규칙」
▪제22조(진료기록부 등) ①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.	▪제14조(진료기록부 등의 기재 사항) ①법 제22조제1항에 따라 진료기록부·조산기록부와 간호기록부(이하 “진료기록부등"이라 한다)에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음 각 호와 같다.

	< 진료기록 제공 지연 및 누락 의혹(주간동아, 2016. 3.) >
▪○○ 소재 A병원에서 사망한 N씨의 가족이 병원에 진료기록을 요구하였으나, A병원은 진료기록 관련 자료를 한꺼번에 주지 않고, 3차례에 나눠 일부씩 전달하였다. N씨의 부친에 따르면 N씨가 사망한 직후 A병원 측에 “아들의 진료기록을 모두 달라”고 요구 했으나, 병원 원무과 직원은 간호기록지와 의사의 초진기록지 몇 장만 건넸다. 그런데 간호기록지에는 심전도 및 혈액검사 시행 사실이 있었는데 그 결과는 표시되지 않았다. 부친이 원무과를 다시 방문해 검사결과지를 요구하자, 직원은 심전도검사결과지 1장과 혈액검사결과지 2장을 추가로 넘겨줬다. … (중략) … 유족측은 고인의 진료기록 가운데 일부를 숨기려 한 것이 아니냐는 의혹을 제기하였으나 병원 측은 진료기록지란 초진 기록지와 간호기록지를 의미하여 처음에 두 가지만 제공하였다고 해명하였다. 의사면허 소지 법무법인 변호사는 “통상적으로 진료기록은 진료와 관련된 모든 자료를 말한다.”며 A병원 측이 용어를 핑계로 상식적이지 않은 답변을 하고 있다고 지적

제공 가능한 진료기록에 대한 고지 미흡

○ 환자나 환자가족*은 의료기관에서 제공 가능한 진료기록부 등이 구체적으로 어떤 것이 있는지 알기 어려움

- 환자에 대한 모든 진료기록을 가지고 있는 의료기관이 환자의 진료과정에 작성된 진료기록과 열람 및 사본발급 가능 여부를 환자 측이 알 수 있도록 고지해 주어야 함에도, 이에 대한 제도적 장치 미비

* 진료기록 열람 및 사본발급 시 환자 본인은 신분증 제시만으로 가능하나, 환자가족 등은 '진료기록 열람 및 사본발급 동의서'(별지 서식) 필요

☞ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서( 의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식)

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2015.5.29.>
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명	연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명	환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	연락처
	주 소
열람 및 사본발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

【  개 선 방 안  】

진료기록 즉시제공 원칙 등 의료인 단체 홈페이지 게재

○ 의료인은 물론 환자 측도 홈페이지 등을 통해 진료기록 등의 ‘즉시 제공’ 원칙 및 정당한 거부 사유 등을 상시 확인 가능하도록 하여 진료기록 지연제공으로 인한 분쟁이나 민원을 사전에 차단

- 진료기록 열람 및 사본발급은 정당한 사유가 없는 한 ‘즉시 제공’이 원칙임을 의료인은 물론 환자 측도 알 수 있도록 의료인 단체 중앙회(의사협회, 병원협회 등) 홈페이지 등에 게재

※ (예시) 진료기록 열람 및 사본발급에 대한「의료법」제21조(기록열람 등)는 규정상 당연히 즉시 열람 및 발급으로 해석된다는 내용, 즉시의 개념(예: 요청시점을 기준으로 3시간 이내) 등

-「의료법」제21조 제1항의 진료기록의 열람 및 그 사본의 발급 요청에 대해 거부할 수 있는 정당한 사유나 지연제공 불가피한 경우도 이해할 수 있도록 의료인 단체 홈페이지 등에 게재

※ (예시) 의료인의 부재나 수술, 환자 측의 서류미비, 야간·공휴일 등 직원부재, 1회 신청 시 수년간의 진료기록 요청, 다수 진료과목 진료내용에 대한 발급요청 등 구체적 상황에 따라 지연 발급이 불가피한 경우나 대표적 열람 및 사본발급 거부 사유 등

발급가능 진료기록 범위 공지제도 도입

○ 의료기관은 해당 의료기관에서 환자 등의 요청 시 발급 가능한 진료기록부 등의 범위, 발급 비용 등을 접수창구 등에서 알 수 있도록 공지제도 마련

※ 현재 운영되고 있는 비급여 진료비용 고지와 같이 환자 측이 잘 볼 수 있는 접수창구나 의료기관 홈페이지 등을 통해 환자 등에게 공지

○ 환자 측이 요청한 진료기록 중 전부 또는 일부를 발급하지 못할 정당한 사유가 있는 경우 그 사유도 환자 측에 안내하고, 해당 내용 관리

※ 의료기관은 신청한 진료기록부 등을 발급할 수 없는 경우 그 사유(예 : 진료 의사 출장, 진료기록 부재 등 )를 신청인에게 별도로 마련한 양식을 통해 안내하고, 진료기록부 등 발급대장 등에 그 사유를 기재하도록 관련 지침 마련

진료기록 열람 및 사본발급 신청방식 개선

○ 환자 측이 의료기관에 진료기록 열람 및 사본발급 신청 내용을 보다 명확하게 작성할 수 있도록 동의서(의료법 시행규칙 별지 제9호의2 서식) 상의 ‘열람 및 사본 발급 범위’에 해당 의료기관에서 발급 가능한 구체적 진료기록 등을 명시

- 환자 측은 발급 받으려는 내용에 체크 등을 통해 신청, 진료기록부 등의 발급 요구 범위를 명확히 하고, 의료기관의 누락제공도 방지

※ 열람 및 사본발급이 가능한 구체적 범위는 의료기관에 따라 다양할 수 있으므로 ‘진료기록부’, ‘간호기록부’, ‘수술기록’,  ‘검사 소견기록’, ‘검사 결과지’ 등에 대한 가이드라인 제정을 통해 제시

< 진료기록 열람 및 사본 발급 신청방식 개선(예시)>

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

환자

본인

성 명

연락처

생년월일 (외국인등록번호)

주 소

신청인

성 명

환자와의 관계

생년월일 (외국인등록번호)

연락처

주 소

열람

및

사본

발급

범위

의료기관 명칭

진료기간

열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 (☐ 열람 , ☐ 사본발급)

〔예시1〕구체적 열람 및 사본 발급 내용을  의료기관  특성에 따라  자체 서식으로  작성·비치

☐  진료기록부  ☐조산기록부  ☐ 간호기록부  ☐  수술기록

☐ ( CT, 초음파, 방사선 등) 검사 소견기록  ☐ ( 혈액검사, CT, 초음파) 검사 결과지

☐ 기타(                 ,             ,                           )

열람 및 사본을 발급 받으려는 사유 :

본인(또는 법정대리인)은 본인의 진료기록 등에 대해「의료법」 제21조제1항에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나  사본 발급하고자 하오니 조치해 주시기 바랍니다.

년        월         일

본인(또는 법정대리인)              (자필서명)

※ 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

Ⅳ		조치사항

□ 권고(예정)일자 : 2017. 4.  .

□ 대상기관 : 보건복지부

□ 조치사항

개선과제	관련법령 등	조치기한
1. 진료기록부 등의 부실한 작성 및 관리
1-1. 진료기록 부실작성 예방에 필요한 정보제공 및 채널 마련	「지침」등에 반영	‘17. 12.
1-2. 진료기록부 등 작성 표준가이드라인 마련	「지침」등에 반영	장기검토
2. 진료기록부 열람 등의 지연 및 누락 제공
2-1. 진료기록 즉시제공 원칙 등 의료인단체 홈페이지 게재	「지침」등에 반영	‘17. 12.
2-2. 발급 가능 진료기록 범위 공지제도 도입	「고시」,「지침」등에 반영	〃
2-3. 진료기록 열람 및 사본발급 신청방식 개선	「의료법시행규칙」별지제9호의2서식,「지침」등에 반영	〃