의     결

국 민 권 익 위 원 회

의    결

의안번호  제2019 - 482호

의 안 명  건강보험 진료받은 내용 안내 투명성 제고

대상기관  국민건강보험공단

의 결 일  2019. 10. 21.

주   문

｢건강보험 진료받은 내용 안내 투명성 제고｣를 별지와 같이 ｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣ 제27조 규정에 따라 국민건강보험공단 이사장에게 권고한다.

이   유

별지와 같다.

이에 주문과 같이 의결한다.

2019년  10월  21일

위  원   권 태 성

위  원   김 태 응

위  원   김 의 환

위  원   이 재 경

위  원   황 성 주

위  원   윤 영 훈

위  원   홍 인 옥

위  원   김 수 정

위  원   정 정 미

위  원   오 완 호

위  원   이 근 동

<별 지>

건강보험 진료받은 내용 안내 투명성 제고

2019. 10.

	목 차

Ⅰ. 추진 배경 및 경과	1

Ⅱ. 제도현황	2

Ⅲ. 문제점	10

1. 우편발송 안내방식의 부적정	10

2. 진료받은 내용 대상 선정의 근거·기준 미비	13

3. 진료받은 내용 안내 회신의 사후관리 소홀	15

4. 특정인 한정 조사 시 신고자보호 사각지대 발생	16

Ⅳ. 개선방안	17

1. 모바일 활용 등 진료받은 내용 안내방식 개선	17

2. 안내 대상 선정기준의 구체적 근거·기준 마련	17

3. 진료받은 내용 안내 발송·회신 사후관리 강화	18

4. 특정인 한정조사 시 신고자정보 유출 방지방안 강구	19

Ⅴ. 조치사항	20

I. 추진배경 및 경과

□ 추진 근거 : 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제27조 및 제47조

□ 추진 배경

○ 국민건강보험을 위한 재정지출이 급격한 고령화와 연계되어 지속적으로 증가하면서, 요양기관들의 보험금 부당청구사례가 수시로 발생

▪ 줄줄새는 건보재정..최근 3년간 요양급여 부당청구액 4,352억원. (‘19. 6. 30. 언론)

▪ 건강보험 부당청구 신고자에 5억천만원 포상금 지급...요양기관 20곳에서 건강보험

진료비를 허위 청구해 적발된 금액은 모두 87억원. (‘19. 4. 26. 언론)

- 이에 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)에서는 ‘진료받은 내용’을 안내하여 국민의 알권리 충족, 건강보험재정에 대한 공동부담의식의 고취 및 보험재정의 누수 차단을 위해 노력

○ 그러나, 발송 건 대비 회신율이 낮고, 안내대상자나 진료내역 등 대상선정 기준이 불명확하고, 이와 연계된 직접적인 적발 및 환수액도 미미하여 불만민원이 발생하고 실효성에도 의문 제기

▪공단에서 진료받은 내용을 용지로 안내해주는 서비스가 있는데 내용 확인도 어렵고

일부내역만 들어있어 불필요하고 예산 낭비라고 봄. (‘19. 1월, 국민신문고)

▪공단은 가입자의 주소지 외 소재 요양기관에서 진료내역에 대한 보험금 청구기록이 있는 경우 진료내역 안내 우편물을 발송하고 있으나, 특별한 기준이나 근거 없이 임의로 특정월을 점검대상에서 누락함. (‘19. 6월, 권익위 실태조사)

○ 이에 진료받은 내용 안내사업이 보험금 부당청구 차단 및 사용자 이용 편의에 기여하도록 제도개선 추진 필요

□ 추진 경과

○ 제도운영 실태조사 및 개선초안 마련 : 7~9월

○ 관계기관 의견수렴 및 협의 : 9월

○ 개선방안 위원회 상정 및 권고 : 10월

Ⅱ. 제도 현황

□ 진료받은 내용 안내사업 개요

○ (사업목적) 국민의 알권리 충족 및 요양기관의 진료비 부당청구 사전 방지 유도를 통한 건강보험 재정 보호

○ (사 업 비) 2019년 기준, 총 9억44,231천원

○ (안내방식) 가입자들의 진료받은 내용 중 일부를 발췌하여 연 4~6차에 걸쳐 우편물 발송 및 인터넷 게시

※ 진료받은 내용 중, 특수상병(예 : 정신과, 산부인과...) 등은 사생활보호 위해 통보대상에서 제외

< 우편물 발송 외 기타 확인방식 >

① 인터넷 홈페이지를 통한 진료받은 내용 확인 : www.nhis.or.kr 접속 / 진료받은내용

② 모바일 앱을 통한 확인 : M건강보험 앱 설치 / 진료내용·건강검진 / 진료받은 내용

○ (추진근거) 국민건강보험법 제14조(업무 등), 제57조(부당이득의 징수), 제94조(신고 등), 제96조(자료의 제공) 등

□ 안내사업 예산 및 집행 현황

(단위 : 천원, %)

연도	예산액	집행액				집행율
		계	일반수용비 (제작 및 출력, 이벤트)	공공요금 및 제세 (우편발송 요금)	포상금
계	3,415,337	3,270,406	319,025	2,888,865	62,516	95.8
2016	1,254,098	1,095,745	114,417	963,298	18,030	87.4
2017	1,254,098	889,909	94,031	775,456	20,422	71.0
2018	907,141	1,284,752	110,577	1,150,111	24,064	141.6*

* 발송 건 확대(480만건→600만건)로 세부사업 간 예산을 조정하여 추가투입

□ 진료받은 내용 안내대상 선정기준

○ 진료받은 내용 안내를 위한 발송대상 선정기준은 정기 모형과 비정기 모형으로 구분하며 모형별로 일정 건을 선별하여 우편물 발송

- (정기 모형) 일상적이고 빈발하는 부정청구 의혹 사례

<예> ① (수진자의) 생활권 외 진료, ② (처방 없이) 진찰료 단독 청구

③ 부당청구 (상위) 요양기관 외래 진료

- (비정기 모형) 긴급점검 필요성 제기 등 불특정 발생 의혹 사례

<예> 치과 비급여 청구, 시력교정술 수진자 요양급여비 청구 등

□ 안내 대상 선정 현황

○ (2016년)

2016년	1차	2차	3차	4차	5차	6차
안내대상기간	‘15. 12~’16. 1월 진료분	‘16. 3월 진료분	‘16. 3~5월 진료분	‘16. 5~7월 진료분	‘16. 5~8월 진료분	‘16. 9~11월 진료분
안내대상건수	약125만	약50만	약95만	약100만	약75만	약160만
사용모형 및 세부기간	생활권 외 진료 (‘15. 1월)	생활권 외 진료 (‘16. 3월)	진찰료 단독 청구 (‘16. 4~5월)	진찰료 단독 청구 (‘16. 5~6월)	진찰료 단독 청구 (‘16. 7~8월)	진찰료 단독 청구 (‘16. 10~11월)
	건강검진 정상 판정자 고혈압 등 진료비 청구 (‘16. 1월)
			진료의뢰서 없이 상급병원 외래 진료 (‘16. 3~4월)		진료받은내용 신고 부당청구 기관 진료 (‘16. 7~8월)
	물리치료 청구 상위기관 진료비 청구 (‘16. 1월)
		진찰료 단독 청구 (‘16. 3월)	병원급 종사자 및 가족진료 상위기관 진료 (‘16. 3~4월)	생활권 외 진료 (‘16. 5월)	입원기관 중 타기관 진료 (‘16. 5~6월)	생활권 외 진료 (‘16. 9월)
	입원일수 1~2일 청구 (‘16. 1월)
			휴·폐업이 잦은 요양기관 진료 (‘16. 3~4월)		약국 공휴일 차등수가 부당청구 조제 (‘16. 5~6월)
	진찰료 단독 청구 (‘16. 1월)

○ (2017년)

2017년	1차	2차	3차	4차
안내대상기간	‘16. 12~’17. 2월 진료분	‘17. 2~5월 진료분	‘17. 5~8월 진료분	‘17. 1~10월 진료분
안내대상건수	약150만	약120만	약199만	약120만
사용모형 및 세부기간	생활권 외 진료 (‘16. 12~’17. 1월)	생활권 외 진료 (‘17. 2~3월)	생활권 외 진료 (‘17. 4~5월)	생활권 외 진료 (‘17. 7~8월)
	진찰료 단독 청구 (‘17. 2월)	진찰료 단독 청구 (‘17. 5월)	진찰료 단독 청구 (‘17. 7~8월)	진찰료 단독 청구 (‘17. 10월)
	생협 요양기관 최근 진료 (‘17. 1~2월)	70세 이상 고령대표자 최근 진료 (‘17. 2월)	부당청구 요양기관 외래 진료 (‘17. 4~5월)	부당청구 요양기관 외래 진료 (‘17. 6~8월)
				검강검진 전후 심전도 검사 청구 (‘17. 1~8월)
		휴‧폐업 잦은 대표자 최근 진료 (‘17. 2월)	TPI(근막통증유발점주사), 신경차단술 외래진료 진료 (‘17. 4~5월)
				65세 이전 임플란트 시술 후 청구 의심 (‘17. 1~8월)

○ (2018년)

2018년	1차	2차	3차	4차
안내대상기간	‘17. 8~10월 진료분	‘17. 11~’18. 1월 진료분	‘17. 12~’18. 4월 진료분	‘18. 5~6월 진료분
안내대상건수	약100만	약160만	약180만	약120만
사용모형 및 세부기간	생활권 외 진료 (‘17. 9~10월)	생활권 외 진료 (‘17. 11~’18. 1월)	생활권 외 진료 (‘18. 2~4월)	생활권 외 진료 (‘18. 6월)
	부당청구 요양기관 외래 진료 (‘17. 9~10월)	부당청구 요양기관 외래 진료 (‘17. 11~’18. 1월)	부당청구 요양기관 외래 진료 (‘18. 2~4월)	부당청구 요양기관 외래 진료 (‘18. 6월)
	처방 조제 불일치 (‘17. 8~9월)	치과 비급여진료 후 급여비 청구 (‘17. 11~’18. 1월)	시력교정술 수진자 급여비 청구 (‘17. 12~‘18. 2월)	비급여 후 요양급여비 청구 (‘18. 5~6월)
			치아교정 수진자 요양급여비 청구 (‘18. 2~4월)
			치과 비급여진료 후 요양급여비 청구 (‘18. 2~4월)
			외이도 이물제거술 청구 상위 (‘18. 2~4월)

□ 우편물 발송 현황

○ (2016년)

(단위 : 개소, 세대, 명, 건, %, 천원)

	기관수	세대수	수진자수	진료건수	본인 부 담 금	공단 부 담 금
2016. 1차	26,400	793,064	820,883	1,510,720	8,134,622	22,221,143
2016. 2차	6,533	358,076	370,081	494,504	2,577,141	6,527,324
2016. 3차	1,228	272,858	287,967	456,909	5,319,211	13,509,064
2016. 4차	29,212	684,500	714,102	950,841	5,069,706	12,773,576
2016. 5차	2,793	503,705	543,889	809,503	6,307,802	16,052,431
2016. 6차	40,015	1,023,976	1,079,299	1,602,574	10,877,647	26,736,790
계	106,181	3,636,179	3,816,221	5,825,051	38,286,129	97,820,328

○ (2017년)

(단위 : 개소, 세대, 명, 건, %, 천원)

	기관수	세대수	수진자수	진료건수	본인 부 담 금	공단 부 담 금
2017. 1차	15,996	530,314	564,027	1,017,365	8,696,538	21,574,996
2017. 2차	28,727	731,835	766,997	1,153,433	7,117,995	18,265,689
2017. 3차	30,716	566,405	578,914	962,866	7,739,565	18,634,802
2017. 4차	37,850	787,021	823,261	1,179,917	22,927,286	37,161,261
계	113,289	2,615,575	2,733,199	4,313,581	46,481,384	95,636,748

○ (2018년)

(단위 : 개소, 세대, 명, 건, %, 천원)

	기관수	세대수	수진자수	진료건수	본인 부 담 금	공단 부 담 금
2018 1차	27,290	578,268	600,990	892,981	6,746,820	16,526,562
2018 2차	43,600	1,100,260	1,149,606	1,648,089	9,903,222	24,840,891
2018 3차	58,072	1,559,667	1,627,357	2,234,412	18,113,276	45,966,797
2018 4차	45,900	717,836	738,716	1,014,591	5,995,216	15,531,342
계	174,862	3,956,031	4,116,669	5,790,073	40,758,534	102,865,592

□ 진료받은 내용 안내업무 흐름도

□ 국민건강보험 보험금 청구 및 지급 흐름도

※ 참고 1 : 진료받은 내용 안내문(앞,뒤)

< 진료받은 내용 안내문 (앞) >

< 진료받은 내용 안내문 (뒤) >

※ 참고 2 : 진료내용 안내 해외사례

□ 미 국

○ (메디케어․메디케이드 요약통지서) 美 보건성 산하기관(CMS) 운영

- (우편) 3개월마다 모든 수진자들에게 진료내용 통보

- (인터넷) 메디케어 홈페이지에서 과거 105개월까지 상시 조회 가능

- (대상) 65세 이상, 장애인, 저소득층(메디케이드)

- (통보내용) 수진자명, 본인부담정보, 총청구액(비급여 포함), 메디케어 급여금액, 수진자 본인부담금액, 진료일자, 의료기관명

○ (급여설명서)

- (대상) 민간보험, 직장 건강보험, 메디케어 가입자

- (통보 내용) 수진자명, 청구번호, 요양기관명, 의료제공서비스 종류, 청구금액, 비급여 금액, 총 본인부담금

○ (SMP : Senior Medicare Patral) 보건의료의 부정청구 예방․감지․보고 등 지원을 위한 보건의료전문가로 구성된 자원봉사단체

○ (부당청구 신고포상금 지급제도) 부당청구 의심 시 수진자가 블루버튼(Blue Button)으로 신고하도록 유도하는 제도

□ 일 본

○ (국민건강보험 의료비 통지)

- (통지항목) 진료연월․일수, 수진자명, 진료구분, 의료기관명, 의료비 총액, 건강보험조합부담액, 공비부담액, 수진자 지불액

- (통보방식) 연2~6회 진료내역을 세대주에게 우편 통보

- (대상) 가입자 전체를 대상으로 발송, 거부 시 통보 제외

Ⅲ. 문제점

1		우편발송 안내방식의 부적정

○ 우편 발송을 통한 진료받은 내용의 안내시, 개인정보 유출 우려, 진료내역을 정확히 기억 못하는 등의 이유로 고객들의 회신(신고) 비율이 매우 낮아 운영의 실효성에 문제점 발생

※ 매년 약 10억여원의 사업비로 약 5~6백만 건의 안내 우편물을 발송하고 있으나,

실제 회수 우편물은 약 16~33만 건(최근 5년간 평균 5.03%)에 불과

□ 발송(안내) 건 대비 회신(신고) 건

□ 회신율

연도	2015년	2016년	2017년	2018년	2019년 1차
회신율(%) 평균 : 5.03	2.74	5.79	6.47	5.68	4.79

□ 발송비용*

연도	2015년	2016년	2017년	2018년	2019년 1차
발송비용* (천원) 계 : 4,557,601	1,099,486	1,069,716	861,487	1,252,689	294,223

(2019. 8월, 국민건강보험공단 자료 재구성)

⁎ 발송비용 = 일반수용비(제작 및 출력) + 공공요금 및 제세(우편발송 요금)

￭ 공단에서 진료받은 내용을 용지로 안내해주는 서비스가 있는데 내용 확인도 어렵고 일부내역만 들어있어 불필요하고 예산 낭비라고 봄. (‘19. 1월, 국민신문고)

￭ 공단에서는 국민의 알권리 및 병력관리 차원에서 진료받은 내용을 우편으로 보낸다고

하는데 해당 내용은 공단 사이트에서도 확인할 수 있는 내용임. (‘17. 7월, 국민신문고)

￭ 진료받은 내용의 우편물 대신 이메일이나 핸드폰으로 받아볼 수 있게 신청하려고 했더니 안된다고 하는데 왜 안되나? (‘19. 7월, 권익위 실태조사 - 공단 접수민원)

- 회신된 건 중 부당청구로 확인되어 환수 조치된 건수가 발송 건 대비 매우 저조하고, 대부분 정상 건으로 처리되고 있음

※ 최근 5년간 부당청구 환수 건 : 0.48%~0.75%

< 회신 건 현황 (부당 vs 정당) >

(비율)      0.75%            0.50%           0.48%           0.51%           0.51%

(2019. 8월, 국민건강보험공단 자료 재구성)

- 회신된 건 중 공단지사별로 직접 환수한 부당청구금액도 투입예산 대비 매우 미미함

※ 각 지사별로 ‘진료받은 내용 안내’ 우편물을 회신받아 환수한 금액은 최근 5년 간 매년 총17백만 원에 미치지 못하고 있고, 이는 투입예산 대비 0.79~1.53%에 불과

< 진료받은 안내 예산 대비 환수금액 비교 >

(단위 : 백만 원)

연도	2015년	2016년	2017년	2018년	2019년 1차
예 산	1,254	1,254	1,254	907	944
환수 금액	10	14	17	14	2
(예산 대비 환수금 비율)	0.79%	1.09%	1.33%	1.53%	2.12%

(2019. 8월, 국민건강보험공단 자료 재구성)

☞ 공단 실무적으로는 우편물로 회신된 건과 인터넷, 전화, 직접방문을 통해 신고접수한 건을 함께 관리 중

￭ 甲은 인터넷 홈페이지에서 자신의 진료받은 내용 중 연말정산에도 등록되지 않았던 허위 기록을 확인하고 이를 인터넷 신고함. 甲의 거주지에 소재한 공단의 A지사는 요양기관의 진료기록부와 영수증 등을 통해 동명인 乙의 진료사실임을 확인하고 환수조치하였으나, 이를 우편물 회수(신고) 건에 포함시켜 보고함. (‘19. 7월, 권익위 실태조사)

2		진료받은 내용 대상 선정의 근거·기준 미비

○ 안내대상인 진료받은 내용의 선정에 관한 적정한 근거·기준이 없고, 이에 따라 부당청구 건도 정확하게 파악하지 못하는 등 형식적이고 관행적인 발송대상 선정방식으로 불만민원 발생

※ 공단이 제시하는 안내대상 선정기준인 ‘정기 및 비정기모형’은 구체적이지 못하고,

명목상의 구별에 불과해 혼용 사례도 발견

< 우편물 발송대상의 형식적 선정 사례 >

￭ 공단은 가입자의 주소지가 아닌 곳에 소재한 요양기관에서 진료내역으로 보험금 청구가 있는 경우 상시 점검이 필요한 ‘생활권 외 진료’ 모형으로 보아 우편물을 발송하고 있으나, 2017년에는 특별한 기준이나 근거 없이 임의로 6월을 점검대상에서 누락함. (‘19. 6월, 권익위 실태조사)

￭ 공단은 2017년 3차 우편물 발송 시 비정기모형으로 ‘부당청구 요양기관 외래 진료’ 명목으로 우편물을 발송했으나, 상시점검이 필요한 사유나 부당청구 적발정도 등에 대한 별도의 검토나 특별한 사정이 없음에도 다음 차수인 같은해 4차에는 정기모형으로 발송함. (‘19. 6월, 권익위 실태조사)

차수 모형	1차	2차	3차	4차
정기 모형	생활권 외 진료 (‘16. 12~’17. 1월)	생활권 외 진료 (‘17. 2~3월)	생활권 외 진료 (‘17. 4~5월)	생활권 외 진료 (‘17. 7~8월) ☞6월분 누락
	진찰료 단독 청구 (‘17. 2월)	진찰료 단독 청구 (‘17. 5월)	진찰료 단독 청구 (‘17. 7~8월)	진찰료 단독 청구 (‘17. 10월)
				부당청구 요양기관 외래 진료 (‘17. 6~8월) ☞정기모형으로 편입
비정기 모형	생협 요양기관 최근 진료 (‘17. 1~2월)	70세 이상 고령대표자 최근 진료 (‘17. 2월)	부당청구 요양기관 외래 진료 (‘17. 4~5월)	검강검진 전후 심전도 검사 청구 (‘17. 1~8월)
		휴‧폐업 잦은 대표자 최근 진료 (‘17. 2월)	TPI(근막통증유발점주사), 신경차단외래 진료 (‘17. 4~5월)	65세 이전 임플란트 시술 후 청구 의심 (‘17. 1~8월)

- 특히, 가입자 주소지가 아닌 곳에서 진료 시 ‘생활권 외 진료’로 추정하여 안내 우편물을 관행적으로 발송하고 있으나, 발송된 상당수는 주소이전 등을 이유로 반송되고 별도의 검토없이 정상 건으로 처리

￭ 甲은 A시에서 B시로 거주지(주민등록소재지)를 이전 후 B시 소재 병원에서 진료를 받아 옴. 이러한 사정을 알지 못한 공단은 甲의 진료내역을 ‘생활권 외 진료’로 추정하여 甲의 전 주소지인 A시로 우편물을 발송했으나, 해당 우편물은 반송 조치됨. (‘19. 7월, 권익위 실태조사)
￭ 乙은 C시에 거주 중이나 생활 편의 등 목적으로 바로 옆에 위치한 D시 소재 병원에서 진료를 받고 있는데 공단은 乙의 진료내역에 대해 ‘생활권 외 진료’로 추정하여 우편물을 발송함. (‘19. 7월, 권익위 실태조사)

- 또한, 고객들은 개인정보 유출 우려, 진료내역을 정확히 기억 못함, 진료정보가 일부 기간에 그침 등의 다양한 이유로 진료받은 내용 안내의 수신 및 회신을 회피하는 사례가 많음

￭ 甲 : “공단에서 평소 진료지역 외에서 진료받은 경우 내용확인을 위해 안내문을 보내줌. 그런데 이건 내가 동의한 적이 전혀없는데 왜 이런걸 우편으로 보내는지 의문임. 문자로 보내든지 이메일로 보내든지 해야함.“ (‘19. 7월, 권익위 실태조사 - 공단 접수민원)

￭ 乙 : “...1년~6개월전 내용이라 사실과 같은지 다른지 확인도 불가...진료받은 전체 내역이 아니라 한두개만 있는데, 무슨 기준인지 모르겠음” (‘19. 1월, 국민신문고)

￭ 丙 : “공단에서 집으로 진료받은 내용 확인이 발송되어 오는 경우가 있는데, 집으로 발송되지 않게 하려면 어떻게 해야 하는가?” (‘19. 7월, 권익위 실태조사 - 공단 접수민원)

※ 우편물 수취거부의사 표시 고객에게는 더 이상 발송하지 않고 있어, 부당청구 의혹이 있는 경우에 고객이 안내 수신을 거부하면 우편물을 통한 확인이 어려움

3		진료받은 내용 안내 회신의 사후관리 소홀

○ 회신 건에 대한 사실확인을 소홀히 하여 관행적으로 ‘정당’ 처리 하고, 안내 대상에 따라 부당청구 빈발정도 등 적발 가능성을 높이기 위한 구체적인 효과 분석이 없는 등 사후검증체계가 미흡

￭ 丙은 진료내역을 받아보니 해당 병원에 간 사실은 있으나, 비급여 진료를 받았고, 진료날짜나 진료일수 및 진료비용이 다르다고 생각하여 우편으로 회신함. 이를 접수한 E지사에서는 丙이 ‘진료받은 내용이 맞다’라는 항목에도 표시했다는 이유로 별도의 사실관계 확인 없이 정상 건으로 처리함. (‘19. 7월, 권익위 실태조사)

- 회신(신고) 우편물 중 ‘정당회신 건’은 시스템에만 입력하는 반면, ‘반송 건’은 목록표에만 기재 하는 등 관련 지침 상 보관방식에도 일관성이 없음

※ 회신 우편물 유형 : 부당회신 건, 정당회신 건, 반송 건으로 실무적 분류

￭ A지사는 고객들로부터 회신받은 우편물에 대해 별도의 대장을 작성하지 않았고,

정당 회신 건, 반송 건 등을 구분하지도 않은 채 묶어서 보관함.

￭ 실무적으로는 회신 우편물 중 ‘반송 건’도 ‘정당 회신 건’으로 처리하고 있고, 실제

우편물 간 구분 없이 관리하면서도 시스템 입력 내용을 달리함.

(2019. 6월, 권익위 실태조사)

4		특정인 한정조사 시 신고자보호 사각지대 발생

○ 요양기관의 부당청구 확인과정에서는 신고자 신분노출을 막기 위해 의혹 건을 포함하여 일정건수 이상의 자료를 요청

- 다만, 동명이인‧단순착오 등 부당청구가 의심되지 않거나 불이익 없음이 명백한 경우에는 해당신고 건만을 단독 요청 가능

○ 그러나, 불이익발생 여부 등은 제출된 자료의 확인단계에서 알 수 있는 정보임에도, 공단이 자료요청단계에서 신고자 의사와 무관하게 신고자의 신분을 사전에 노출시키는 문제점 발생

[의료기관지원 업무처리지침]

제3절 진료받은내용 안내

4. 진료받은내용 업무처리 절차

라. 신고자 재확인 및 요양기관 확인

2) 요양기관 부당여부 사실관계 확인

나) 요양기관 부당여부 사실관계 확인 방법

(1) 추가 진료받은내용 문의를 통하여 민원 신고 건과 동일유형 또는 유사유형의 부당청구 가능 건을 발굴함.

(2) 요양기관에 자료제출 요청 등 사실관계 확인 과정에서 신고인(수진자)의 신분이 노출되지 않도록 하기 위해서 일정건수 이상 자료를 요청하되 민원신고 건과 추가 부당 의심 건을 함께 자료 요청함.

※ 단, 동명이인 착오 청구, 단순착오 등 신고 건 외 부당청구 의심 건이     없거나, 신고인에게 불이익이 발생하지 않을 것이 명백한 건에 대해서는    신고건만 단독으로 자료 요청 가능

￭ A지사는 甲이 우편물로 회신한 내역을 살펴본 후 가입자와 통화해보니 동명이인 처리 건이라고 판단하여 신고자의 진료내역에 대해서만 요양기관에 보험금 청구관련 자료를 요청함. (2019. 6월, 권익위 실태조사)

Ⅳ. 개선방안

1		모바일 활용 등 진료받은 내용 안내방식 개선

○ 우편 발송방식 외 개인정보 활용에 동의하는 고객에 한해 부당청구 회신(신고)을 편리하게 할 수 있는 모바일 발송‧신고방식 마련 등 개선

※ 우편‧모바일 방식 간 선택, 우편 발송방식의 단계적 감축, 연령대별 안내방식을 달리하는 맞춤형 안내 도입, 장년층‧고령자층 등 대상 안내문을 이해하기 쉽게 표현 등 고객의 편의성과 신뢰성을 높이는 방안을 검토 추진

⇨ 「의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)」에 반영

2		안내 대상 선정기준의 구체적 근거·기준 마련

○ 진료받은 내용의 회신율 및 부당청구 적발율을 높일 수 있도록 안내 대상의 선정 사유, 기간 및 절차 등에 관한 구체적이고 객관적인 근거 및 기준 마련

<예시>

‧ 구체적인 선정사유와 근거에 기반한 빈발유형 설계

(거주지 외 진료에 대해 관행적으로 ‘생활권 외 진료’로 추정 금지 등)

‧ 특별한 사유가 없는 한 발송대상 기간이 누락되지 않도록 조치

(특정기간이나 고령자 등 특정연령 발송제외 시 사유 및 근거 명확화 등)

⇨ 「의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)」에 반영

3		진료받은 내용 안내 발송·회신 사후관리 강화

○ 부정수급으로 신고된 사항에 대해 구체적인 사실관계 확인 없는 관행적 처리를 금지하고, 유형별 표준처리기준 등 체계적인 관리방안 마련

<예시> 진료내역과 다름에 표시한 경우 가입자 의사 의무적 확인 등

○ 발송·회신 내용의 적정성·효과성 분석을 위해 각 지사의 처리내용에 대해 연1회 이상 사후검증 실시

<예시> 최근 부당청구 사례가 많은 지사의 경우, 의례적으로 우편물을 발송하는 대신 분석결과를 토대로 선별적인 직접조사를 통한 확인

○ ‘정당 회신‘ 건 외에도 ‘반송’ 및 ‘부당 회신’ 건을 포함하여 모든 유형별 세부정보를 시스템에 입력하여 관리

< 예시 : 회신 우편물 관련 정보의 시스템 입력 >

자. 안내문 처리방법

진료받은내용 안내 통보서 발송 후 ‘진료사실 맞음’ 등 정당으로 회신된 안내문과 ‘반송’

되거나 ‘부당 회신’된 안내문은 모두 “진료받은 내역신고 결과 관리(bici200m01)” 화면에

신고내용을 입력하고, 회신된 안내문은 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 의거 편철후

1년 동안 보관함.

⇨ 「의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)」에 반영

4		특정인 한정조사 시 신고자정보 유출 방지방안 강구

○ 신고 건의 사실관계 확인 시, 신고자가 신분공개에 동의한 경우 등 제한적인 경우에만 신고 건 단독으로 자료를 요청할 수 있도록 신고자보호 관련규정 개정

<현행>

제3절 진료받은내용 안내

4. 진료받은내용 업무처리 절차

라. 신고자 재확인 및 요양기관 확인

2) 요양기관 부당여부 사실관계 확인

나) 요양기관 부당여부 사실관계 확인 방법

(1) 추가 진료받은내용 문의를 통하여 민원 신고 건과 동일유형 또는 유사유형의 부당청구 가능 건을 발굴함.

(2) 요양기관에 자료제출 요청 등 사실관계 확인 과정에서 신고인(수진자)의 신분이 노출되지 않도록 하기 위해서 일정건수 이상 자료를 요청하되 민원신고 건과 추가 부당 의심 건을 함께 자료 요청함.

※ 단, 동명이인 착오 청구, 단순착오 등 신고 건 외 부당청구 의심 건이 없거나, 신고인에게 불이익이 발생하지 않을 것이 명백한 건에 대해서는 신고건만 단독으로 자료 요청 가능

<개선(예시)>

제3절 진료받은내용 안내

4. 진료받은내용 업무처리 절차

라. 신고자 재확인 및 요양기관 확인

2) 요양기관 부당여부 사실관계 확인

나) 요양기관 부당여부 사실관계 확인 방법

좌동

※ 다만, 신고자가 신분 공개에 동의한 경우에는 신고건만 단독으로 자료 요청 가능 (개정)

⇨ 「의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)」 개정

Ⅴ. 조치사항

□ 대상기관 : 국민건강보험공단

□ 조치사항

구 분	조치사항	관련부처
모바일 활용 등 진료받은 내용 안내방식 개선	ㅇ 우편 발송방식 외 개인정보 활용에 동의하는 고객에 한해 부당청구 회신(신고)을 편리하게 할 수 있는 모바일 발송‧신고방식 마련 ☞「의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)」에 반영	국민건강보험공단
안내 대상 선정기준의 구체적 근거·기준 마련	ㅇ 안내 대상의 선정 사유, 기간 및 절차 등에 관한 구체적이고 객관적인 근거 및 기준 마련 ☞「의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)」에 반영
진료받은 내용 안내 발송·회신 사후관리 강화	ㅇ 부정수급으로 신고된 사항에 대해 구체적인 사실관계 확인 없는 관행적 처리를 금지하고, 유형별 표준처리기준 등 체계적인 관리방안 마련 ㅇ 발송·회신 내용의 적정성·효과성 분석을 위해 각 지사의 처리내용에 대해 연1회 이상 사후검증 실시 ㅇ ‘정당 회신‘ 건 외에도 ‘반송’ 및 ‘부당 회신’ 건을 포함하여 모든 유형별 세부정보를 시스템에 입력하여 관리 ☞「의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)」에 반영
특정인 한정조사 시 신고자정보 유출 방지방안 강구	ㅇ 신고 건의 사실관계 확인 시, 신고자가 신분공개에 동의한 경우 등 제한적인 경우에만 신고 건을 단독으로 자료를 요청할 수 있도록 신고자보호 관련규정 개정 ☞「의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)」개정

□ 조치기한 : 2020. 4월

붙임		관련 법령 등

국민건강보험법

(보건복지부)

[시행 2019. 7. 16.] [법률 제16238호, 2019. 1. 15., 일부개정]

제14조(업무 등) ① 공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다. <개정 2017. 2. 8.>

1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리

2. 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수

3. 보험급여의 관리

4. 가입자 및 피부양자의 질병의 조기발견·예방 및 건강관리를 위하여 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과 등을 활용하여 실시하는 예방사업으로서 대통령령으로 정하는 사업

5. 보험급여 비용의 지급

6. 자산의 관리·운영 및 증식사업

7. 의료시설의 운영

8. 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보

9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력

10. 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항 (이하 생략)

제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. <신설 2013. 5. 22.> (이하 생략)

③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조제5항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도·대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다) 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013. 5. 22., 2018. 12. 11.>

④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. <개정 2013. 5. 22.>

⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. <개정 2013. 5. 22.>

제94조(신고 등) ① 공단은 사용자, 직장가입자 및 세대주에게 다음 각 호의 사항을 신고하게 하거나 관계 서류(전자적 방법으로 기록된 것을 포함한다. 이하 같다)를 제출하게 할 수 있다. <개정 2013. 5. 22.>

1. 가입자의 거주지 변경

2. 가입자의 보수·소득

3. 그 밖에 건강보험사업을 위하여 필요한 사항

② 공단은 제1항에 따라 신고한 사항이나 제출받은 자료에 대하여 사실 여부를 확인할 필요가 있으면 소속 직원이 해당 사항에 관하여 조사하게 할 수 있다.

③ 제2항에 따라 조사를 하는 소속 직원은 그 권한을 표시하는 증표를 지니고 관계인에게 보여주어야 한다.

제96조(자료의 제공) ① 공단은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 다음 각 호의 업무를 수행하기 위하여 주민등록·가족관계등록·국세·지방세·토지·건물·출입국관리 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다. <개정 2014. 5. 20.>

1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료의 부과·징수, 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행

2. 제14조제1항제11호에 따른 업무의 수행 (이하 생략)

의료기관 업무처리지침(진료받은내용 안내)

(국민건강보험공단)

1. 목적

진료받은내용 안내(구. 진료내역통보) 업무는 가입자 및 피부양자에게 요양기관에서 진료 받은 내용을 통보해 줌으로써 국민의 알 권리 충족 및 요양기관에 대한 진료비 적정청구를 유도하여 보험재정에 대한 공동부담, 공동관리, 공동책임 의식 고취로 건강보험재정을 보호하는데 그 목적이 있음.

2. 근거

가. 「국민건강보험법」제14조(업무 등)

나. 「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수)

다. 「국민건강보험법」제94조(신고 등)

라. 「국민건강보험법」제96조(자료의 제공)

3. 안내 대상 및 방법

가. 색출방법

요양급여비용 지급 후 진료받은내용 안내 기준에 의하여 안내대상자를 색출

나. 진료받은내용 안내 대상

1) 서면 안내

가) 본부의 안내 계획에 의거 수진자별 안내

나) 행정전산망 주소지로 안내문 발송

2) 인터넷(모바일) 안내

가) 공인인증을 통해 인터넷(모바일)으로 진료받은 내용을 열람할 수 있도록 안내

나) 조회한 날로 14개월 전부터 최근 1년분 진료받은 내용 게시

다) 서비스 이용 방법

(1) 인터넷 : www.nhis.or.kr → 진료받은내용 보기 → 공인인증서 로그인(개인) → 조회

(2) 모바일 : 「M건강보험」앱 설치 → 진료내용․건강검진 → 진료받은내용

이하 생략 -