[별지 제1호서식]

시 정 요 구 서 제 호 년 월 일 서대문구청장 귀하 서대문구 시민감사옴부즈만 대표옴부즈만 (인) 「서울특별시 서대문구 시민감사옴부즈만 운영에 관한 조례」제6조제1항과 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 년 월 일자로 조사한 사항에 대하여 다음과 같이 요구하오니 같은 규칙 제16조에 따라 1개월 이내에 조치결과를 제출하여 주시기 바랍니다.
조사결과
(시정․감사요구․권고․의견표명)취지
요구내용
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제2호서식]

보 안 서 약 서

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본인은 20  .  .  . 서울특별시 서대문구 시민감사옴부

즈만으로 위촉됨에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 서울특별시 서대문구 시민감사옴부즈만으로 직무수행          중 알게 된 비밀을 누설하거나 사적 이익을 목적으로 이용하지           아니한다.

2. 본인은 서울특별시 서대문구 시민감사옴부즈만 직을 사임한            이후에도 취득한  모든 비밀사항을 일체 누설하지 않을 것을            서약한다.

3. 본인이 이 기밀을 누설한 때에는 관련 법규에 따라 민․형사상의           책임을 질 것을 서약한다.

년     월     일

서 약 자    성명 :          (서명 또는 인)

서대문구청장  귀하

210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제3호서식]

고 충 민 원 신 청 서						처리기간
						1개월
접수번호		제 호		접수연월일
신청인	성명			생년월일
	주소			전화번호 (이동전화)
대표자 (대리인)	성명			생년월일
	주소			전화번호 (이동전화)
	신청인과의 관계
민원제목
민원내용		□고충민원 신청의 취지 및 이유, 원인이 된 사실내용□
그 밖의 참고사항		․ 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청유무 : ․ 다른 기관에 고충민원을 신청한 경우 기관의 명칭 및 신청내용 :
년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
※ 신청인이 구술로 신청하였을 경우 이 신청서는 신청인(대리인) 가(이) . . . 서대문구 시민감사옴부즈만 에게 ( )사유로 구술하는 내용을 본인이 듣고 작성하였습니다. 작성자(직급) 성명 신청인 (서명 또는 날인) 서대문구 시민감사옴부즈만 귀중
※ 유의사항 ① 기재란이 부족한 경우에는 별지에 기재하여 주십시오. ② 모든 내용은 정확하게 기재하여 주십시오.
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제4호서식]

시민감사옴부즈만 고충민원 접수처리부
연번	접 수				처 리				비고
	접수일	신청인	주 소 (연락처)	민원제목	담당 부서	처리일 (의결일)	처 리 내 용	신청인 통 보
297㎜×210㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제5호서식]

(앞 쪽)                                     (뒤 쪽)

홍   길   동

Hong, Gil-Dong

서울특별시

서대문구

54mm[eqn: TIMES] 85mm

옴부즈만증

성    명 :

생년월일 :

위 사람은 서울특별시 서대문구

시민감사옴부즈만임을 증명함.

년    월    일

서 대 문 구 청 장  직인

◎ 서대문구에서는 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와

운영에 관한 법률」에 따라 서울특별시 서대문구 시민

감사옴부즈만 제도를 운영하고 있습니다.

◎ 이 증을 제시하면 서대문구 산하 전 공무원 및 직원은

물론 일반 주민들께서도 조사활동에 적극적으로 협조

하여 주시기 바랍니다.(☎ 330-1025)

54mm[eqn: TIMES] 85mm

사  진

2.5㎝[eqn: TIMES]3.5㎝

(탈모, 상반신으로 뒤

그림 없이 6개월 이내

촬영한 것)

[별지 제6호서식]

고 충 민 원 조 사 통 보 서 제 호 년 월 일 부서명 : 서대문구 시민감사옴부즈만 대표옴부즈만 (인) 「서울서대문구 시민감사옴부즈만 운영에 관한 조례」제13조제1항과 같은 조례 시행규칙 제11조제1항에 따라 귀 부서 소관사항에 대하여 다음과 같이 조사함을 통보하오니 협조하여 주시기 바랍니다.
조사의 취지
조사일시
조사내용
비 고
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제7호서식]

고 충 민 원 조 사 제 외 통 지 서 제 호 년 월 일 귀하 서대문구 시민감사옴부즈만 대표옴부즈만 (인) 「서울특별시 서대문구 시민감사옴부즈만 운영에 관한 조례」제14조제1항과 같은 조례 시행규칙 제13조제1항에 따라 년 월 일자로 귀하께서 신청하신 고충민원에 있어서는 다음의 이유에 따라 조사하지 아니하게 되었음을 통지하오니 양지하시기 바랍니다.
고충민원 제목
조사하지 않는 이유
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제8호서식]

고 충 민 원 처 리 지 연 통 지 서 제 호 년 월 일 귀하 서대문구 시민감사옴부즈만 대표옴부즈만 (인) 「서울특별시 서대문구 시민감사옴부즈만 운영에 관한 조례」제14조제1항과 같은 조례 시행규칙 제13조제1항에 따라 년 월 일자로 귀하께서 신청 하신 고충민원 사항은 다음의 이유로 지연되고 있으니 양해하여 주시기 바라며, 조속한 시일 내에 결과를 통지해 드리겠습니다.
고충민원 제목
지연되고 있는 이유
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제9호서식]

고 충 민 원 조 사 결 과 통 지 서 제 호 년 월 일 귀하 서대문구 시민감사옴부즈만 대표옴부즈만 (인) 「서울특별시 서대문구 시민감사옴부즈만 운영에 관한 조례」제14조제3항과 같은 조례 시행규칙 제13조제3항에 따라 년 월 일자로 귀하께서 신청 하신 고충민원의 조사결과를 다음과 같이 통지합니다.
고충민원 제목
조사결과
조치내용
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제10호서식]

청렴계약 감시·평가 자료(000과) (대상 : 3억원 이상의 공사, 5천만원 이상의 용역 또는 물품구매, 2천만원 이상의 수의계약)
연번	사 업 명	사 업 내 용 (사업개요, 사업비, 추진일정 등)	계약방법	비고
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕

[별지 제11호서식]

조 치 결 과 통 보 서 제 호 년 월 일 서대문구 시민감사옴부즈만 대표옴부즈만 귀하 서대문구청장 (인) 「서울특별시 서대문구 시민감사옴부즈만 운영에 관한 조례」제19조와 같은 조례 시행규칙 제16조에 따라 년 월 일자로 시정 요구한 내용에 대하여 다음과 같이 조치하였음을 통보합니다.
요구내용
조치내용
소 관 과	부 서 명 : 전화번호 : 담당자 :
210㎜×297㎜〔일반용지 60g/㎡(재활용품)〕