〔별지 제1호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

제 호 위 촉 장 (주 소) (성 명) 귀하를 「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」제3조에 따라 시흥시 시민호민관으로 위촉합니다. 년 월 일
	시 흥 시 장	○	○
				직	○	인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

〔별지 제2호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

보  안  서  약  서

□□□□□□□□□�□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

본인은 20  .  .  . 시흥시 시민호민관으로 위촉됨에 있어 다음 사항을 준수 할 것을 서약합니다.

1. 본인은 시흥시 시민호민관으로 직무수행 중 알게 된 비밀을 누설하거나 사적 이익을 목적으로 이용하지 아니한다.

2. 본인은 시흥시 시민호민관직을 사임한 이후에도 취득한 0모든 비밀사항 일체를 누설하지 않을 것을 서약한다.

3. 본인이 이 기밀을 누설한 때에는 관련 법규에 따라 민․형사상의 책임을 질 것을 서약한다.

년     월     일

서 약 자    성명         (서명 또는 인)

시흥시장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제3호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

제 호 위 촉 장 (성 명) 귀하를「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」제3조에 따라 시민자문단 자문위원으로 위촉합니다. 년 월 일
	시흥시 시민호민관	○	○
				직	○	인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

〔별지 제4호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

의견청취 및 출석통지서

문서번호

시 행 일

수    신           귀하

「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례 시행규칙」제9조에 따라 의견청취를

위한 출석을 요구하오니 출석하여 주시기 바랍니다.

제 목(민원명)
당사자	성명
	주소
회의 일시 및 장소
주요내용
의견진술 요구사항
기타

년     월     일

시흥시 시민호민관 □

※ 출석 시에는 출석통지서, 신분증 및 그 밖의 참고자료 지참

※ 출석이 어려운 경우 사전에 알려 출석 협의하고, 의견진술서를 제출 바람

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제5호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

고 충 민 원 신 청 서

접수

당사자

성명

생년월일

전화번호

주소

(법인 그 밖의 단체는 사무소 또는 사업소의 소재지, 명칭 또는 대표자의 성명)

대리인

성명

당사자와의

관계

생년월일

전화번호

주소

고충민원

신청취지

고충민원

신청사유

고충신청의 원인이 된

사실이 있었던 일시

년       월       일

기타의 제도에 따른

구제절차 진행유무

□ 유( ○ 시민상담  ○ 이의신청  ○ 진정  ○ 청원

○ 행정심판  ○ 행정소송  ○ 기타)

□ 무

「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」 제13조에 따라 다음과 같이 고충민원을 신청합니다.

년     월     일

신청인             (서명 또는 인)

시흥시 시민호민관 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제6호서식〕

고  충  민  원  사  항  처  리  부

접 수		접수 및 처리 담당자	고충내용 (요 약)	민 원 인			경 유 또는 이 첩	협 조 또는 조 회	조사 일시	신청인에 통지	권고 또는 의견표명	조치 결과	확인	공표
번호	일시			주 소	성 명	연락처

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제7호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

고 충 민 원 조 사 제 외 통 지 서 제 호 년 월 일 귀하 시흥시 시민호민관 □ 「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」제13조에 따라 년 월 일 신청한 고충민원은 다음의 사유로 조사하지 않음을 같은 조례 제14조제3항에 따라 통지하오니 양지하시기 바랍니다.
고충민원 신청 취지
조사하지 않는 이유

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제8호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

고 충 민 원 처 리 지 연 통 지 서 제 호 년 월 일 귀하 시흥시 시민호민관 □ 「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」제13조에 따라 년 월 일 신청하신 고충민원 처리가 다음의 사유로 지연되고 있음을 같은 조례 제14조제3항에 따라 통지하오니 널리 양해하여 주시기 바라며, 조속한 시일 내에 결과를 통지해 드리겠습니다.
고충민원 신청 취지
지연 사유

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제9호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

고 충 민 원 조 사 통 보 서 제 호 년 월 일 귀하 시흥시 시민호민관 □ 「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」제15조제1항에 따라 귀 부서 소관사항에 대하여 다음과 같이 조사를 실시함을 통보하오니 조사에 협조하여 주시기 바랍니다.
조사 취지
조사 일시	년 월 일
조사 내용
비고

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제10호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

시민호민관 신분증명서

(전   면)

54mm[eqn: TIMES] 86mm

제    호

신 분 증 명 서

3[eqn: TIMES]4

사    진

시  흥  시

(후   면)

성    명

생년월일

앞 사람은「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」제3조에 따른 시흥시 시민호민관임을 증명함

유효기간      년    월    일부터

년    월    일까지

년    월    일

시  흥  시  장  □

〔별지 제11호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

고 충 민 원 조 사 결 과 통 지 서 제 호 년 월 일 귀하 시흥시 시민호민관 □ 「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」제17조에 따라 년 월 일 신청하신 고충민원의 조사결과를 다음과 같이 통지합니다.
고충민원 신청 취지
조사결과
조치내용

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제12호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

고 충 민 원 처 리(권고, 의견표명)서 제 호 년 월 일 귀하 시흥시 시민호민관 □ 「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」 제17조에 따 년 월 일 접수된 ( )의 고충민원에 대하여 조사한 결과 다음과 같이 (권고, 의견표명) 하오니 같은 조례 제19조에 따라 15일 이내에 조치 결과를 통보하여 주시기 바랍니다.
고충민원 신청 취지
권고, 의견표명 취지
권고, 의견표명 일시	년 월 일
권고, 의견표명 내용

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제13호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

권고(의견표명) 조치(검토)결과 통보서 제 호 년 월 일 시흥시 시민호민관 귀하 시흥시장 □ 「시흥시 시민호민관\ 운영에 관한 조례」제19조제2항에 따라 년 월 일 권고(의견표명)하신 내용에 대하여 다음과 같이 조치결과(검토결과)를 통보합니다.
권고 취지
조치 내용 (검토내용)
소관부서	국 과 팀 전화번호 담당자
비고

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제14호서식〕〈개정 2019. 8. 12〉

고충민원조사결과 조치통지서 제 호 년 월 일 귀하 시흥시 시민호민관 □ 「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례」제20조에 따라 년 월 일 신청하신 고충민원에 대하여 시로부터 다음과 같이 조치 (검토)결과가 통보되어 이를 알려드립니다.
고충민원 신청 취지
권고 취지
통보 내용

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제15호서식〕〈신설 2019. 8. 12〉

대표자 선정 통지서
1. 민원번호
2. 신 청 인		성명 (명칭)
		주소
		전화번호	(휴대전화)
3. 선정된 대표자의 인적사항		성명
		주소
		전화번호	(휴대전화)
「시흥시 시민호민관 운영에 관한 조례 시행규칙」제11조제1항에 따라 위와 같이 대표자를 선정하였기에 통지합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 시흥시 시민호민관 귀하
비교	1. 작성란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. “1. 민원번호”에는 고충민원과 관련하여 문서를 받으신 경우 그 문서번호와 일자를 작성하셔도 됩니다.

〔별지 제16호서식〕〈신설 2019. 8. 12〉

합   의   서

민원표시

(번호, 제목)

합의일시

20    .     .     .        :

합의장소

합의내용

위와 같이 합의가 성립되었음을 확인함

20     .     .     .

신청인	성 명	(서명 또는 인)
피신청인	성 명	(서명 또는 인)
시흥시 호민관	성 명	(서명 또는 인)