[별지 제1호서식]

당진시 고충민원조정관 지원신청서
성 명	(漢字)			생년월일		사진
주 소
주 요 경 력 사 항
기 간		내 용
지원 계기
<고충민원조정관 신청 구비서류>
1. 학력을 확인할 수 있는 서류 2. 경력을 확인할 수 있는 서류 3. 당직(黨職)을 확인할 수 있는 서류 4.「비영리민간단체지원법」제4조에 따른 시민사회단체로부터 발급받은 추천서 5. 그 밖에 고충민원조정관 직무 수행에 필요하다고 인정되는 서류
년 월 일
신 청 인			(서명 또는 인)

자기소개서

성     명 :

생년월일 :

2021.    .    .

작성자             (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 그간 활동사항 및 업적, 지원동기 등을 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 이내로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

직무수행 계획서

성     명 :

생년월일 :

2021.    .    .

작성자             (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 본인의 능력과 경험을 활용한 활동 계획을 작성하며, 특히 행정기관의 위법·부당한 행정행위로 인해 권리를 침해받는 시민을 구제하는 방안, 또는 사회적 갈등요소를 해결할 수 있는 갈등 조정 방안 등을 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 이내로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	당진시(감사법무담당관)에서는 고충민원 처리 및 불합리한 행정 제도 개선을 위한 당진시 고충민원조정관의 공개모집 및 선정심사 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. ○ 수집항목 • 성명(한글, 한자), 서명인, 전화번호, 주소, 사진, E-mail, 학력, 경력, 자격 및 면허, 경력사항, 실적사항 ○ 수집방법 : 개인정보는 오프라인으로 「당진시 고충민원조정관 공개모집 지원서」 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	당진시(감사법무담당관)에서는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. ○ 당진시 고충민원조정관 선정 및 관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	정보제공 동의일로부터 고충민원조정관 선정 시까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 선정절차 종료 후에는 기타 법령상 의무이행을 위하여 5년간(필요한 범위 내에서만) 보유・이용됩니다.
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 고충민원조정관 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	당진시(감사법무담당관)에서는 위와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적 이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ○ 제공목적 : 의회 동의 ○ 제공기관 : 당진시의회 ○ 제공항목 : 위에 수집항목과 동일 단, 기타 관련 법령에 의해서 제공될 수 있습니다.
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 당진시 고충민원조정관 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보보호 책임자 : 당진시 감사법무담당관 김진영 (☏ 041-350-3171)

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 당진시(감사법무담당관)가 당진시 고충민원조정관 공개모집 및 선정을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2021년     월      일

성명 :                     (서명)

비당원확인서
성 명	한 글		생년월일
	한 자		성 별
주 소	(전화번호: )
위 본인은 당진시 고충민원조정관으로 지원 신청함에 있어, 공고일 현재 정당(政黨)의 당원이 아님을 확인합니다. 2021년 월 일 확 인 자 (서명 또는 인) 당진시 감사법무담당관 귀중