응시번호	2022-

지    원    서

천안시장 귀하

2022년   월   일

본인은 2022년도 천안시 시민고충처리위원회 위원 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 따라 당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년      월       일   (성명)                (서명 또는 인)

사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [영문]					성별 (남) (여)
			생 년 월 일
			주 소
			전 화		휴대폰		E-mail

학력사항	기 간									학 교 명	전 공	학 위	비 고
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월

주요경력	근 무 처	근무부서	직 책	담당업무	근무기간	비 고
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시민고충처리위원자격요건	자격요건	증빙자료 첨부
	경력사항	증빙자료 첨부
	실적사항
	결격사항	결격사유	여	부	결격사유	여	부
		대한민국 국민이 아닌 사람			「정당법」에 따라 정당에 입당한 당원
		「공직선거법」에 따라 실시하는 선거에 후보자로 등록한 사람			국회의원 또는 지방의회 의원, 지방자치단체장, 정당과 관련된 직위를 가진 자
		천안시와 특별한 이해관계가 있는 개인이나 법인 또는 단체의 임·직원			피성년후견인
		파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람			금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람			금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람
		법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람			공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
		「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람			미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)
		징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람			징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
※ 작성요령 1.‘관련분야’는「천안시 시민고충처리위원회 구성 및 운영 조례」제5조 제3항에 따른 자격요건에 해당하는 분야임 2.‘경력사항’은 시민고충처리위원 자격요건에 해당되는 경력으로서 근무기간, 활동 실적 등을 작성 3.‘실적사항’은 시민고충처리 직무와 관련된 분야 또는 그와 유사한 분야에서 수상한 경력이 있는 사항 및 발표된 연구실적 등이 있을 경우에 작성(상장 사본 등 증명서류는 별도 제출)

자격 및 면허	자격증명(등급)	자격증번호	자격증 취득일	자격검정기관	비고

자기소개 및 직무수행계획서

응시번호	2022-

성     명 :

생년월일 :

2022.   .    .

작성자              (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 위촉자격 관련 분야에 대한 근무경력 및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 작성, 단, 지원동기 및 직무 관련성을 반드시 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 작성

개인정보 수집·이용·제공 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	천안시(감사관)에서는 고충민원 처리 및 불합리한 행정 제도 개선을 위한 시민고충처리위원회 위원의 공개모집 및 선정심사 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. ○ 수집항목 • 성명, 서명인, 전화번호(휴대전화, 일반전화), 주소, 사진, E-mail, 학력, 경력, 자격 및 면허, 경력사항, 실적사항
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	천안시(감사관)에서는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. ○ 천안시 시민고충처리위원 선정 및 관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	정보제공 동의일로부터 시민고충처리위원 선정 시까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용되며, 선정 이후에는 임기 기간 내에서만 보유・이용됩니다.
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	천안시(감사관)에서는 위와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적 이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ○ 제공목적 : 위원 위촉 ○ 제공기관 : 천안시의회 ○ 제공항목 : 위의 수집항목과 동일 (단, 기타 관련 법령에 의해서 제공될 수 있습니다.)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 시민고충처리위원회 위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보보호 책임자: 천안시 감사관(☎ 041-521-5098)

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 천안시(감사관)가 시민고충처리위원 공개모집 및 선정을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2022년      월      일

성명 :                     (서명)

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용기관 명칭: 천안시(감사관)

2. 이용사무(이용목적): 천안시 시민고충처리위원회 위원 위촉

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록표 등․초본 (병역사항 포함)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2022년     월   일

대상자   본인           성        명:            (서명 또는 인)

주민등록번호:

전 화  번 호:

비당원확인서

성 명	한 글		생년월일
	한 자		성 별
주 소	(전화번호: )
위 본인은 천안시시민고충처리위원회 위원으로 지원 신청함에 있어 최근 2년간 정당(政黨)의 당원이 아님을 확인합니다. 2022년 월 일 확 인 자 (서명 또는 인) 천안시장 귀중