응시자 제출서류 목록표

접수번호	성 명	모집분야	비 고
공란		서울특별시 도봉구 옴부즈만

□ 제출 목록

목 록	제출 여부
1. 도봉구 옴부즈만 지원신청서
2. 이력서
3. 자기소개서
4. 개인정보 수집·이용·제공 동의서
5. 자격요건 검증을 위한 동의서
6. 비당원 확인서
7. 도봉구 옴부즈만 추천서 ※ 해당자에 한함
8. 최종학력 증명서
9. 경력증명서 또는 재직증명서 (담당업무, 근무기간 필수기재)
10. 면허증·자격증 사본 등 해당 증빙자료 ※ 해당자에 한함
11. 기타 지원서 기재내용 관련 증빙자료 ※ 해당자에 한함

도봉구 옴부즈만 지원신청서
※ 접수번호 :	2023- 공란

인적사항	성명	한글				생년월일		. .	성별
		한문
	현주소	(우 )
	e-Mail				휴대폰
	자택전화(☎)				등록 기준지
경력사항	직 장 명	근 무 기 간		근무부서		담당업무					비고

구분	내 용
자격증	종류		등록번호
어학	종류		점수 또는 수준
기타 보유자격 또는 기술
※ 증빙서류 첨부
본인은 2023년 도봉구 옴부즈만 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다. 지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 의거 당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2023년 월 일 작성자 : (서명)

결격사유 및 겸직금지 사항	결격사유	여	부	결격사유	여	부
	대한민국 국민이 아닌 사람			「정당법」에 따른 정당의 당원
	「공직선거법」에 따라 실시하는 선거에 후보자로 등록한 사람			국회의원 또는 지방의회 의원
	행정기관등과 대통령령으로 정하는 특별한 이해관계가 있는 개인이나 법인 또는 단체의 임·직원			피성년후견인
	파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람			금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람
	금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람			금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람
	법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람			공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
	「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이지나지 아니한 사람			미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함)
	징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람			징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지아니한 사람

신청서 작성요령

1. 신청서는 반드시 소정 양식을 다운 받아 한글로 작성하여 제출

2. 신청서 작성 시 신청자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 신청자 본인의 불이익이 됨.

3.『신청서』는 아래의 ≪작성요령≫에 따라 작성함.

≪작 성 요 령≫

① 주    소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재하며, 연락처는 긴급연락이 가능하도록 정확히 기재

② 경력사항 : 학교, 행정기관, 민간회사 등 근무경력을 기재

※ 경력사항은 자격요건을 심사하는 중요한 자료이므로 경력증명서 사본이 없을 경우 기재하여서는 안됨.

※ 등록기준지: 가족관계등록부가 있는 지역. ‘기본증명서’에서 확인 가능(신원조회 시 필요)

인적사항	사진부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내	성명 (한글)			응시 번호
		주소
경력 사항	근무기관	근 무 기 간		직위		담당업무
학력사항	학 교 명	재 학 기 간		전공		수학 구분
						졸업/졸업예정/재학/수료/중퇴
						졸업/졸업예정/재학/수료/중퇴
						졸업/졸업예정/재학/수료/중퇴

이   력   서

위의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2023년    월    일

작성자                   (서명 또는 날인)

자 기  소 개 서

성    명 :

※ 작성요령

① 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 위촉자격 관련 분야에 대한 근무경력

및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 기술하고, 서류전형에 필요한       다음 사항에 대하여 해당여부를 기술할 것

○ 고충민원 상담, 중재 등 갈등조정 실무경험이 있는지 여부

○ 도봉구정에 대해 폭넓게 알고 있는지 여부

○ 감사 또는 청렴과 관계된 조직에 근무한 경험이 있는지 여부

○ 옴부즈만으로서의 추진 목표 및 앞으로의 계획

(매주 일정기간 활동할 수 있는 시간 등)

② 분량은 A4용지 2매 이내 작성

작성자                (서명)

개인정보 수집․이용․제공 동의서

서울특별시 도봉구에서는 고충민원 처리 및 불합리한 행정 제도 개선을 위한 옴부즈만의 공개모집 및 선정심사 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다. 아래 내용을

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목	성명(한글, 한자), 서명인, 전화번호(휴대전화, 일반전화), 주소, 등록기준지, 사진, E-mail, 학력, 경력, 자격 및 면허, 경력사항, 실적사항
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	서울특별시 옴부즈만 위촉 및 관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	정보제공 동의일로부터 옴부즈만 위촉 시까지 보유・이용 위촉 이후에는 임기 기간 내에서만 보유・이용
4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 옴부즈만 모집에 대한 지원 및 위촉이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	서울특별시 도봉구에서는 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적 이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ○ 제공목적 : 옴부즈만 위촉을 위한 구의회 동의 ○ 제공기관 : 도봉구의회 ○ 제공항목 : 위의 수집항목과 동일 (단, 기타 관련 법령에 의해서 제공될 수 있습니다.)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 옴부즈만 모집에 대한 지원 및 위촉이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 서울트별시 도봉구가 옴부즈만 모집 및 위촉을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2023년      월      일

성명 :                     (서명)

자격요건 검증을 위한 동의서

성     명 :

생년월일 :

본인은 서울특별시 도봉구 옴부즈만 지원자로서, 지원요건 등과 관련하여 제출 서류의 진위 여부 및 결격사유 검증을 위하여 본인의 개인정보 활용에 동의합니다.

2023년   월    일

성명                (서명/인)

서울특별시 도봉구청장 귀하

비당원 확인서
성 명	한 글		생년월일
	한 자		성 별
주 소	(휴대전화번호: )
위 본인은 서울특별시 도봉구 옴부즈만 공개모집에 지원함에 있어, 정당(政黨)의 당원이 아님을 확인합니다. 2023년 월 일 확 인 자 (서명 또는 인) 서울특별시 도봉구청장 귀하

도봉구 옴부즈만 추천서 아래 사람을 서울특별시 도봉구 옴부즈만으로 추천합니다.
	성명 (성별)	(남/여)						생년월일
	소 속				직명		직위		입사일자
	현주소						e-mail		전 화	자) 휴)
	경 력	○ ○ ○ ○
	단 체 (기 관) 개 요	단체명 (기관명)							대표자
		소재지							전 화
	단체 및 기관 대표자 의견		대표자 서명 :
2023년 월 일 추천 기관명 : 대표자 성명 : (직인 또는 서명)
※ 특기사항