(앞면)

응시번호

지    원    서

안산시장 귀하

2024년   월   일

본인은 안산시 시민고충처리위원회 위원 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며

다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에

의거 당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2024년      월       일   (성명)                (서명 또는 인)

사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
			생 년 월 일
			주 소
			전 화		휴대폰		E-mail

학력사항	기 간									학 교 명	전 공	학 위	비 고
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월
		년		월	~		년		월

주요경력	근 무 처	근무부서	직 책	담당업무	근무기간	비 고
					~
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(뒷면)

자격 및 면허	자격증명(등급)	자격증번호	자격증 취득일	자격검정기관	비고

자격요건	관련분야
	경력사항
	실적사항
	결격사항	결격사유	여	부	결격사유	여	부
		피성년후견인			징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
		파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람
					징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
					행정기관등과 법령에 따라 행정권한을 행사하거나 행정권한을 위임 또는 위탁받은 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
		금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람
					행정기관등과 국가 또는 지방자치단체의 재정지원을 받는 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
		금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람
		법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람
					행정기관등과 법령이나 정관에 따라 임원이나 직원의 임면에 관하여 국가 또는 지방자치단체의 동의나 승인을 요하는 법인 또는 단체의 임․직원
		미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면․해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고 받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄
					공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 횡령・배임 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
		나. 「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄
					다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람
		정당의 당원			가.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄
		국회의원 또는 지방의회의원			나.「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제74조제1항제2호 및 제3호에 규정 된 죄
					다.「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조 제2호에 따른 스토킹범죄
※ 작성요령 1.‘관련분야’는「안산시 시민고충처리위원회 구성 및 운영에 관한 조례」제5조의 자격요건에 해당하는 분야임 2.‘경력사항’은 위원 자격요건에 해당되는 경력으로서 근무기간, 활동 실적 등을 작성 3.‘실적사항’은 위원 직무와 관련된 분야 또는 그와 유사한 분야에서 수상한 경력이 있는 사항 및 발표된 연구실적 등이 있을 경우에 작성(상장 사본 등 증명서류는 별도 제출)

자 기 소 개 서

성     명 :

2024.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 위촉자격 관련 분야에 대한 근무경력 및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 작성, 단, 지원동기 및 직무 관련성을 반드시 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

직 무 수 행 계 획 서

성     명 :

2024.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 본인의 능력과 경험을 활용한 활동 계획을 작성하며,   특히 행정기관의 위법·부당한 행정행위로 인해 권리를 침해받는 시민을 구제하는 방안, 또는 사회적 갈등요소를 해결할 수 있는 갈등 조정 방안 등을 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

안산시는 안산시 시민고충처리위원회 위원 모집 및 선정심사 등을 위해 아래와   같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용기간
성명, 생년월일, 주소 전화번호, 학력․경력사항 자격․면허, 이메일, 사진	위원 선정 및 관리	동의일로부터 위원 선정 시까지 이용, 단 선정절차 종료 후에는 임기 기간 내에서 보유ㆍ이용

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 안산시 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집ㆍ이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	결격사유 확인	위 보유기간과 같음

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 안산시 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.

주민등록번호:                    -

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,   아니오)

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
안산시의회	의회동의	성명, 생년월일, 주소 전화번호, 학력․경력사항 자격․면허, 메일,	위 보유기간과 같음

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 안산시 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

2024 년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

추 천 서 아래 사람을 안산시 시민고충처리위원회 위원으로 추천합니다.
	성명 (성별)	(남/여)						생년월일
	소 속				직명		직위		입사일자
	현주소						e-mail		전 화	자) 휴)
	경 력	○ ○ ○ ○
	단 체 (기 관) 개 요	단체명 (기관명)							대표자
		소재지							전 화
	단체 및 기관 대표자 의견		대표자 서명 :
2024년 월 일 추천 기관명 : 대표자 성명 : (직인 또는 서명)
※ 특기사항