지    원    서

접수번호	공란

안산시장 귀하

2025년   월   일

본인은 안산시 시민고충처리위원회 위원 공개모집에 지원하고자 지원서를 제출하며   다음 사항을 서약합니다.

지원서 및 모든 제출서류는 사실과 다름없으며 만일 허위사실로 판명되었을 때에는 관계법규 등에 의거 당해 위촉심사의 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년      월       일     (성명)              (서명 또는 인)

인적사항	사 진 (3.5cm*4.5cm) 최근 6개월 이내		성명	한글						성별
				한자
			생년 월일
			주소
	E-Mail
	전 화								휴대전화
지원 분야		해당 분야 □ 칸에 체크
세부 분야	□	□ 대학이나 공인된 연구기관에서 부교수 이상 또는 이에 상당하는 직에 있거나 있었던 사람 □ 판사ㆍ검사 또는 변호사의 직에 있거나 있었던 사람
	□	□ 세무사ㆍ공인회계사ㆍ변리사의 자격을 소지하고 해당 직종에서 5년 이상 있거나 있었던 사람
학력사항	기 간				학 교 명			전공 분야		졸업 구분
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	근 무 처		근무 기간			근무 부서	직위 및 담당업무			비고

자격사항	자격증명	자격증 번호	자격 취득일	자격검정기관	비고
주요경력 및 실적사항 기재 (포상 등)

결격사유등자기진단체크리스트	구분	확인사항	여	부
	결격사유	대한민국 국민이 아닌 사람
		피성년후견인
		파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람
		금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람
		금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람
		법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람
		공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」제355조(횡령, 배임) 및 제356조(업무상의 횡령과 배임)에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
		다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람
		가.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력범죄
		나.「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄
		다.「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조제2호에 따른 스토킹범죄
		미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면․해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)
		가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력범죄
		나. 「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄
		징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람
		징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람
		정당의 당원
		「공직선거법」에 따라 실시하는 선거에 후보자로 등록한 사람
	겸직금지	국회의원 또는 지방의회 의원
		다음 각 호에 해당하는 해당하는 자. 다만, 교육·연구기관 및 학술단체를 제외한다.
		가. 법령에 따라 행정권한을 행사하거나 행정권한을 위임 또는 위탁받은 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
		나. 국가 또는 지방자치단체의 재정지원을 받는 개인이나 법인 또는 단체의 임․직원
		다. 법령이나 정관에 따라 임원이나 직원의 임면에 관하여 국가 또는 지방자치단체의 동의나 승인을 요하는 법인 또는 단체의 임․직원

자 기 소 개 서

성     명 :

2025.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 위촉자격 관련 분야에 대한 근무경력 및 업무실적 등을 중심으로 구체적으로 작성, 단, 지원동기 및 직무 관련성을 반드시 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

직 무 수 행 계 획 서

성     명 :

2025.   .    .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

※ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 본인의 능력과 경험을 활용한 활동 계획을 작성하며,   특히 행정기관의 위법·부당한 행정행위로 인해 권리를 침해받는 시민을 구제하는 방안, 또는 사회적 갈등요소를 해결할 수 있는 갈등 조정 방안 등을 포함하여 작성

※ 분량은 A4 용지 2매 내외로 하고, 워드프로세스를 사용하여 작성

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

안산시는 안산시 시민고충처리위원회 위원 모집 및 선정심사 등을 위해 아래와   같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용기간
성명, 생년월일, 주소 전화번호, 학력․경력사항 자격․면허, 이메일, 사진	위원 선정 및 관리	동의일로부터 위원 선정 시까지 이용, 단 선정절차 종료 후에는 임기 기간 내에서 보유ㆍ이용

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 안산시 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집ㆍ이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	결격사유 확인	위 보유기간과 같음

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 안산시 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.

주민등록번호:                    -

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,   아니오)

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
안산시의회	의회동의	성명, 생년월일, 주소 전화번호, 학력․경력사항 자격․면허, 메일,	위 보유기간과 같음

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 안산시 시민고충처리위원 공개모집에 대한 지원 및 선정이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

2025 년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)