[별지 제1호서식]

고충민원 신청서

① 신  청  인        성  명(명칭)                   외       명

주  소

전  화                         (이동전화)

② 대  표  자        성  명

(대 리 인)         주  소

전  화                         (이동전화)

신청인과의 관계

③ 피 신 청 인       기관명

주  소

④ 민원 제목

⑤ 민원 내용

⑥ 기타 참고사항

가. 소송 또는 다른 불복구제절차의 신청유무 :

나. 증거․참고자료 기타 조사방법에 관한 의견 :

201  .  .  .

신청인        (서명 또는 인)

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이 신청서는 신청인(대리인)이 구술하는 내용을 듣고 작성한 것입니다.

작성자   직급             성명           (서명 또는 인)

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※ 유의하실 사항

① 민원내용 기재란이 부족한 경우에는 별지에 계속 기재하여 주십시오.

② 지면이 여러장일 때에는 신청인과 작성자가 간인을 하여 주십시오.

③ 신청인이 단체․기관이거나 다수인일 경우 대표자란을 기재하여 주십시오.

④ ‘피신청인’란은 신청인이 요구하는 처분 등과 관련된 기관을 기재하여 주십시오.

⑤ 신청인이 5명 이상인 경우 연명부 원본을 제출하여 주십시오.