정신장애인 복지

직업재활서비스 개선

일 시 : 2007. 5.30.(수) 오후 3시

장 소 : 서울여성플라자 회의실

국민고충처리위원회

시 간		행 사 내 용	비 고
14:30~15:00	30	참가 안내	제도개선팀
15:00~15:05	5	개회 / 국민의례	사회(제도개선팀장)
~15:15	10	인사말	송철호 위원장(국민고충처리위원회)
15:15~15:35	20	<주제발표 1> - 정신장애인 사회통합을 위한 패러다임의 전환	이용표 교수(한국사회복귀시설협회 회장)
15:35~15:55	20	<주제발표 2> - 정신장애인 복지 직업재활서비스 실태 및 개선과제	최성남 관장(중랑한울지역정신건강센터 관장)
15:55~16:10	15	휴 식
		<좌장소개> 박경수 교수 (한양사이버대학 사회복지전공)	사회자
16:10~16:15	5	좌장인사 및 토론자 소개	좌장(박경수 교수)
16:15~17:15	60	<토론1> 한국장애인복지관협회 <토론2> 정신장애인 가족 <토론3> 정신과 전문의 <토론4> 보건복지부(정신보건팀) <토론5> 보건복지부(장애인정책팀) <토론6> 서울특별시(장애인복지과) <토론7> 한국장애인고용촉진공단 (고용개발원 기초연구팀)	권재현 팀장 홍성철 남정현 교수 김성수 사무관 임대식 사무관 유시영 팀장 이금진 팀장
17:15~17:40	25	방청의견 수렴 및 토론 정리	좌장
17:40~17:50	10	일정 마무리 정리	사회자

행사일정표

목  차

Contents

발 제 문

▪정신장애인 사회통합을 위한 패러다임 전환	5

이 용 표❘한국사회복귀시설협회장

▪정신장애인 복지·직업재활 현황과 과제	31

최 성 남❘중랑한울정신건강센터장

토 론 문

1. 장애인복지관을 통한 정신장애인 복지서비스 활성화의 현황과 과제	69

권재현 팀장❘ 한국장애인복지관협회 기획총무팀

2. 정신장애인 가족의 고충	77

홍 성 철❘정신장애인 가족

3. 정신장애인 복지 서비스 개선을 위한 방안	79

남정현 교수❘한양대학교 의과대학

4. 2007년 정신건강사업 추진현황	87

김성수 사무관❘보건복지부 정신건강팀

5. 장애인 정책의 현황	101

임대식 사무관❘보건복지부 장애인정책팀

6. 정신장애인 직업재활의 활성화	111

유시영 팀장 ❘서울시 장애복지과 장애인직업재활팀

7. 장애인 직업재활현황과 정신장애인 직업재활계획	121

이금진 팀장❘한국장애인고용촉진공단 고용개발원 기초연구팀

[참고]정신보건법 개정법률안 요약(김춘진 의원 대표발의)	141

발 제 문 1

정신장애인 사회통합을 위한 패러다임 전환

이 용 표❘한국사회복귀시설협회장

발제문 1 정신장애인 사회통합을 위한 패러다임 전환

정신장애인 복지 직업재활서비스 개선

발제문 1

정신장애인 사회통합을 위한 패러다임 전환

이 용 표❘한국사회복귀시설협회장

I. 정신장애인 장기수용구조와 패러다임

○ 패러다임이란“특정집단 내에서 공유되고 있는 믿음, 가치, 기술의 전체 구성체”를 말하는데, 이는 특정문제를 어떻게 인식하고 어떤 방법으로 해결하여야 하는가를 규정하는 근본적 이미지이다(김인숙,  2003).

○ 패러다임은 지식과 기술을 가진 집단이라는“사회적 요소”와 개념적, 이론적 틀이라는“인지적 요소”로 구성되기 때문에, 패러다임 규명은 지식과 기술을 가진 집단의 사회적 성격과 그 집단에 의해 생산되는 지식과 기술의 성격을 모두 규명할 필요가 있다(한완상 ․ 이기홍, 1987; 김인숙, 2003에서 재인용).

○ Freidson(1986)은‘전문적 지배(professoinal dominance)'의 개념으로 패러다임을 설명하고 있는데, 전문적 지배의 원천은 과학적 지식이나 전문적 지식 그 자체라기보다는 그 지식을 이용하여 특정집단이 다른 집단을 통제할 수 있는 권력이라고 하였다(이수연 ․ 김상균, 2001에서 재인용). 즉 정신장애를 설명하기 위한 다양한 이론적 지식의 발달에도 불구하고 정신의학지식에 의한 정신보건패러다임, 즉 정신장애는 병이고 치료받아야 한다는 패러다임은 의료전문가집단이 다른 집단을 지배하기 위한 도구로서의 이데올로기를 형성하고 있으며 이것은 과학적 설명력의 문제와 상관없이 하나의 권력으로서 작동하고 있다는 것이다.

○ 1980년에 2천여 병상이던 것이 2000년 10배가 넘는 3만여 병상으로 증가되었고, 2005년 현재 7만여 명의 정신장애인 감금자 중 5만 명 이상이 병원에 수용되어 있는 우리나라의 문제를 개인적인 차원에서 시장지배권력을 가진 전문가의 이중성으로 볼 것인가? 아니면 사회적 차원에서 정신장애인에 대한 통제구조의 문제로 볼 것인가? 하는 문제는 학술적 차원에서 중요한 논점이 될 수 있을 것이다.

○ 하지만 이 문제가 전문가의 이중성이나 사회통제구조로 설명된다고 하더라도 끊임없이 확대재생산되고 있는 정신장애인 감금구조는 정책결정자나 전문가들의 의식 속에 내재하여 있는 패러다임의 문제에서 접근할 수밖에 없다고 본다. 왜냐하면 특정집단에 공유된 행위양식은 그들이 가진 패러다임에서 연유하면서 동시에 그 행위를 합리화시키는 역할을 하기 때문에 집단적 행위의 변화를 위해서는 대안적 패러다임을 여하히 형성시킬 것인가 하는 것이 가장 중요한 문제가 되기 때문이다.

○ 현재의 정신보건문제는 그것에 관한 지배적 패러다임이 정신장애는 생물학적 문제에서 연유하는 질병이고 생물학적 문제를 해결하기 위해서는 병원이 가장 적합한 치료장소라는 의학적 패러다임에서 연유하는 것이고, 그에 따라 정책결정자나 임상전문가의 행위양식이 형성되고 정당성을 부여받기 때문이라고 본다.

Ⅱ. 정신장애에 관한 정신의학패러다임과 그 비판

1. 정신장애에 관한 정신의학패러다임의 문제

○ 정신장애를 그것을 가진 사람의 생물학적 특성에서 연유하는 것으로 보는 관점이 생의학적 접근이다. 이 접근에서는 정신장애의 원인을 세균, 유전, 생화학적 이상, 뇌의 역기능 등에서 찾는다(이인정 ․ 최해경, 2001). 따라서 정신장애에 대한 치료법도 육체적 질병과 같은 방식에 의하며, 주된 방식은 약물치료이다.

○ 실제 이러한 접근의 연원이 고대 사회의 히포크라데스와 그리스 의사들에 의해 주장되었을 정도로 오랜 전통을 가지지만 구체적으로 어떠한 생물학적 특징이 정신장애와 관련되는가에 관해서는 현대 사회에서조차 명확한 설명을 내어놓지 못하고 있다.

○ 따라서 정신장애에 관한 생의학적 접근의 한계와 관련한 논의의 초점은 생의학적 접근의 본질과 생의학적 지식을 소유한 집단의 사회적 속성이 만들어낸 치료이데올로기를 구분하는 일이다. 의학적 지식을 소유한 집단의 권력에 의해 정신장애의 다양한 측면들, 정신장애의 발생과 회복에 관련되는 환경적 문제들은 무시되고 사회적으로 정신장애의 생의학적 질병의 측면만이 부각됨으로써 그것은 생의학적으로 치료되어야 하는 것이 된다는 것이다.

2. 정신보건에 관한 정신의학패러다임의 특징과 한계

1) 정신의학적 패러다임의 특징: 증상과 치료

○ 정신보건지식과 기술에 관한 전통적 정신의학패러다임의 가장 큰 특징은 정신장애 현상을 증상의 문제로 인식하고, 증상의 소멸 또는 완화를 문제의 해결책으로 인식하는 것이다. 따라서 정신장애인의 재활의 문제도 증상의 소멸을 통해 성취되는 것으로 간주한다.

손 상	→	기능제약	→	불 리

○ Liberman(1987)에 의하면 정신장애인의 재활모델은 손상(impairment)  → 기능제약(disability) → 불리(handicap)의 3단계로 진행되며, 이는 정신장애에 있어 질병 및 장애의 성질과 결과를 이해하는 기본적 틀이 된다.

○ 증상의 치료를 통해 정신장애 현상의 해결책을 모색하는 이와 같은 패러다임은 의료전문가들의 권한을 강화하는 전문적 이데올로기로서 정신보건분야 종사자들의 인식의 틀로서 깊게 침투해있으며, 정신보건 교육과정은 이와 같은 이데올로기를 확대 재생산하고 있다. 그러나 최근의 정신보건 연구들은 손상과 기능 그리고 사회적 불리 간의 상관관계나 인과관계가 과학적 근거가 미약함을 보여주고 있다(손명자, 1996).

○ 증상의 소멸이 사회적 능력이나 재활의 성취에 가장 중요한 요인으로서의 설득력을 가지지 못하는 것으로 드러나고 있다. 오히려 직업재활의 성취(이용표 등, 2001), 현장 사회기술훈련(이용표, 2003)이 증상을 감소시키는 효과를 가진다는 연구결과는 증상과 약물치료를 통한 재활효과보다 사회적 능력을 증진시키는 개입방법이 재활현상의 전반적인 영역에 영향을 미친다는 것을 보여주고 있다.

2) 패러다임 작동의 기제: 지배와 예속

○ 증상과 치료를 중심으로 한 정신보건 패러다임은 정신보건전문가와 정신장애인 간, 그리고 정신보건전문가 내부에서 의료전문가집단과 비의료전문가집단 사이에서 지배와 예속이라는 형태로 작동된다.

○ 서비스를 받기 위해서는 각자 진단명을 가지고 있어야 하며, 의사나 정신보건전문가는 증상을 치료하거나 완화시키는 전문가이고, 정신장애인은 수동적이고 무기력한 피치료자이다.

○ 정신장애인들은 서비스 제공자와의 관계에서 개인적 공포감과 무력감을 자주 경험한다. 비자발적 입원, 전기충격치료, 강제투약, 치료계획 관여의 배제, 동의고지 절차의 무시 등은 자신의 삶에 대한 통제감을 더욱 상실시킨다. 전문가인 원조자와 결함이 있는 원조받는 자의 역할관계는 지위와 자존감의 차이를 만들고 권력(power)의 차이를 만들다. 이와 같이 증상과 치료 중심의 정신보건패러다임은 지배와 예속관계를 기제로 하여 확대재생산의 작동과정을 거친다.

○ 또한 증상과 치료를 중심으로 한 정신의학패러다임은 정신보건전문가 내부에서도 의료전문가집단과 비의료전문가집단 사이에서 지배와 예속이라는 형태로 작동된다. 즉 정신장애라는 현상을 주로 증상의 문제로 보는 패러다임은 증상에 대한 생물학적 치료를 수행하는 의료전문가이 비의료전문직을 지배하고 종속할 수 있는 이론적 도구를 부여한다. 이와 같은 패러다임이 정신장애에 대한 사회심리적 접근이 재활성과를 촉진하는 기능을 가질 수 있다는 점을 인정한다고 하더라도 그것은 어디까지나 부수적인 것에 지나지 않는다.

3. 우리나라 정신보건체계의 구조적 문제

1) 영리민간 정신병원조직의 전반적 정신보건사업 지배구조 형성과 과도한 입원치료구조

○ 증상과 치료를 중심으로 하는 전통적 패러다임은 정신의학지식과 병원이 정신보건사업의 전반적인 영역에 관여하는 것을 허용하고 있다. 우리나라에서 영리민간 정신병원조직은 전통적 치료영역인 병원 운영뿐만 아니라 정신보건센터 위탁운영을 통해 예방 및 행정영역에 관여하고 있으며, 또한 낮병원 운영을 통해 재활영역에 참여하고 장기입원병동의 운영으로 요양영역까지 개입하고 있다.

보건복지부(1999)의 "전국 정신보건시설의 정신건강 프로그램 및 재원환자의 정신건강실태조사"에 따르면 위탁운영되고 있는 38개소의 정신보건센터 중 33개소가 대학병원 ․ 정신병원 ․ 종합병원 ․ 정신과의원에 위탁운영되고 있으며, 나머지 5개소도 의과대학이 있는 대학교(예방의학교실, 보건대학원)에 운영되고 있다.

○ 전통적 패러다임에서 정신보건서비스는 의료서비스로 단순하게 인식되며 사회심리적인 서비스는 부차적인 것으로 간주된다. 따라서 장기입원병상은 하나의 문제로 인식되기는 하지만 정신장애인을 위한 고급의 서비스를 제공하고 있는 것이기 때문에 큰 문제가 될 수 없으며, 오히려 의료서비스가 취약한 정신요양시설의 장기입원은 하나의 정책 문제가 될 수 있게 된다. 그리고 사회복귀시설의 경우에도 전통적인 패러다임에서는 정신보건서비스를 제공하는 조직이 아니며, 그것은 낮병원으로 대체되는 것이 바람직한 것으로 인식될 수 있다.

○ 이와 같은 전통적 패러다임은 의료전문가들의 개업주의 성향과 결합됨으로써 20세기 후반부터 세계적으로 보편화되고 있는 지역사회에서의 정신장애인 생활지원 중심의 서비스경향이 우리 사회에서만 유독 역진하는 결과를 초래하였고, 의료적 개입이 아닌 직업재활, 일상생활지원, 사회심리적 재활서비스 등의 성장을 구조적으로 저해하고 있다.

2) 사회복지와 보건의료서비스의 분리구조에 의한 정신장애인 복지의 미발달

○ 전통적 정신보건 패러다임은 우리나라의 거대한 민간의료의 경제적 시장과 결합하면서 사회복지서비스와 보건의료서비스의 분리구조가 형성되고 있다. 우리나라의 정신병원은 대부분 민간 영리 특성의 경제적 시장에서 의료서비스를 제공하고 있으며, 사회복귀시설과 정신요양시설은 소외계층에 대한 일방적 이전의 사회적 시장에서 사회복지서비스를 제공하고 있다.

○ 우리나라의 경우 의료전문직이 대부분 경제적 시장에 종사하고 있어 사회적 시장에서는 의료전문가들의 개입이 약한 특징을 가지는데, 이로 인해 사회적 시장과 경제적 시장은 비의사전문직과 의사들에 의해 양분되는 구조가 형성된다.

○ 이와 관련하여 장애인복지법 제13조 제2항은 정신보건법의 적용을 받는 장애인에 대해서는 이 법의 적용을 제한할 수 있도록 하고 있으며, 다시 시행령 제10조 제2항에서‘법 제2조의 규정에 의한 장애인중 정신보건법의 적용을 받는 장애인에 대하여는 법 제13조의 규정에 의하여 법 제31조 제1항 제2호 및 제3호의 규정을 적용하지 아니한다.’라고 규정하고 있다. 여기에서 제31조의 내용은‘장애인복지시설에서 주거편의, 상담, 치료, 훈련 등의 필요한 서비스를 받도록 하는 것’을 뜻하므로 이 서비스는 사회복귀시설에서만 제공받을 수 있고 장애인복지시설에서는 제공받지 못하는 것으로 해석된다. 이와 같은 분리체계에서 사회복귀시설 설치 및 운영에 관한 정책적 차별로 인해 서비스총량과 관련 지원의 부족은 결국 정신장애인 복지에 대한 차별과 배제로 귀결하게 된다.

3) 정신장애인 직업재활체계의 3원화와 정신장애인에 대한 의료적 통제구조

○ 기본적으로 우리나라의 장애인직업재활서비스 전달체계는 보건복지부→시,도→시,군,구→직업재활실시기관으로 연결되는 체계와 노동부→지방노동청 및 사무소→한국장애인고용촉진공단 지방사무소의 체계로 이원화되어있다.

○ 그러나 법정등록 정신장애인의 경우에는 서비스체계는 3원화되어 있다고 볼 수 있다. 즉 정신장애인 직업재활전달체계는 노동부의 전달체계 이외에 보건복지부 내에서 다시 보건복지부 재활지원과→시,도→시,군,구 사회복지과→직업재활실시기관로 연결되는 전달체계와 보건복지부 정신보건과→시,도→시,군,구 보건소→사회복귀시설 및 정신요양시설로 이어지는 전달체계로 다시 이원화되어 있다.

○ 이와 같은 직업재활 체계의 3원화는 의료적 문제와 분리되는 직업재활의 문제에 조차 정신장애인에 대한 의료적 통제를 가하는 체계적 구조가 형성되어 있음을 뜻한다.

Ⅲ. 대안적 패러다임

○ 미국을 중심으로 볼 때 전통적 정신보건패러다임에 대한 대안 패러다임은 1950년대에 시작된 지역사회정신보건 패러다임, 1970년대의 정신재활 패러다임, 1980년대의 역량강화패러다임 그리고 1990년대의 회복패러다임 등을 살펴볼 수 있다.

1. 지역사회정신보건(Community Mental Health)

1) 지역사회정신보건시대의 등장 배경

○ Bloom(1984)은 1950년대가 시작되면서 미국사회에는 지역사회정신보건시대를 가져오게 하는 3가지 발전이 일어났다고 보았다.

첫째, 정신약리학 분야에서 새로운 진정제의 발달을 통한 급속한 발전이 있었다. 이 약물은 지적 기능의 손상 없이 정신장애의 정서적 구성요소를 변화시켰기 때문에 이전까지 사용되던 진정제보다 훨씬 뛰어난 효능을 가져다주었다.

둘째, 치료적 공동체(therapeutic community) 철학의 발전이 있었다. 정신치료에서의 이와 같은 지향은 치료 잠재력이 전문가들뿐만 아니라 환자들에게도 있다는 원리를 발전시켰다. 이 철학에 의하면, 환자와 전문가의 협력으로 구성된 민주적 공동체는 이러한 치료 잠재력을 이용할 수 있으며 정신치료의 효과성을 증진시킬 수 있다.

셋째, 거대한 주립정신병원에서 입원자들의 지리적인 기준에 의한 분산수용이라는 발전이 나타났다. 지리적 분산수용은 단순히 행정적 재조직화로서 출발한 것이 급속하게 병원과 지역사회 사이의 협력관계를 만들어내는 촉매제로 발전되었다.

○ Bloom(1984)은 이와 같은 세 가지의 발전은 임상적 의사결정과정을 민주화하고, 병원과 지역사회의 밀접한 협력관계와 병원 조사업무의 감소를 가지고 왔으며, 이러한 발전의 결과로 정신보건전문가들이 모든 입원을 바람직스럽지 못한 것으로 보는 경향이 커진 것이 지역사회정신보건시대를 여는 중요한 전환점 구실을 하였다고 보았다. 이 시기에 미국 국립정신건강연구소(NIMH)는 어떻게 정신병원에의 입원을 예방할 수 있는 지에 관한 조사연구를 수행하였으며, 주립병원은 지역사회정신보건센터나 직업훈련학교로 전환하는 계획을 수립하기도 했다.

2) 지역사회정신보건시대의 특징

○ 정신보건센터법의 제정으로 시작된 지역사회정신보건 시대의 특징을 Bloom(1984)은 다음과 같은 10가지로 제시하고 있다.

⑴ 전통적인 정신보건 관련 활동과 달리 지역사회정신보건은 시설보다 지역사회에서의 실천을 강조한다.

⑵ 개인보다는 전체적인 지역사회와 주민들을 강조한다.

⑶ 질병치료와 구분되는 질병예방과 건강증진서비스를 강조한다.

⑷ 지역사회정신보건은 서비스의 연속성과 포괄성을 강조한다.

⑸ 지역사회정신보건은 직접적인 서비스보다는 상담, 교육 등과 같은 간접적인 서비스를 강조한다.

⑹ 지역사회정신보건은 보다 많은 인구의 정신보건욕구에 좀 더 즉각적, 효과적, 효율적으로 부합할 수 있는 단기치료나 위기개입과 같은 혁신적 임상전략을 강조한다.

⑺ 지역사회정신보건은 정신보건프로그램의 세심하고 현실적인 계획을 강조한다.

⑻ 지역사회정신보건은 의사, 사회복지사, 간호사, 임상심리사와 같은 전통적 정신보건인력뿐만 아니라 준전문가나 토착적 워커와 같은 새로운 인적 자원을 포괄한다.

⑼ 지역사회정신보건 운동의 특징은 지역사회통제나 지역사회 관여라고 불리는 영역에까지 의무를 가진다는 것이다.

⑽ 지역사회정신보건의 접근은 정신병리가 개인 내부에서 기인한다는 전통적 가정보다 지역사회에서 스트레스의 원인을 찾는 데에 관심을 기울인다.

○ 지역사회정신보건시대의 핵심적 특징은 정신보건에 관한 생물학적 모형을 수정하여 환경 혹은 지역사회가 정신보건사업의 한 축으로 등장한 것으로 볼 수 있다.

3) 지역사회정신보건시대의 재검토

○ 미국에서 1845년부터 1945년 사이에 대략 300개의 주립정신병원이 설립되었지만 치료기관이기 보다는 거대한 수용소역할을 하였다. 1957년에 공공, 민간 그리고 보훈병원을 포함한 정신병원에 입원 중인 약 1,241,000명 중 840,000명이 주립정신병원에 있었다. 이와 같은 상황에서 1963년에 주립병원 입원환자는 500,000명으로 감소하였다. 이것은 미국의 당시 상황으로 볼 때 인구 대비 입원병상이 정점을 찍고 하향하는 시기로 볼 수 있다. 그리고 1964년부터는 감소율이 급격하게 증가하여 1976년 말에는 171,000명에 불과하여 21년간 70%가 감소하는 결과를 낳았다.

○ 1964년부터의 급격한 감소는 1963년에 통과된 정신보건센터법의 영향이 컸으리라 추측해볼 수 있다. 적어도 이러한 추측이 가능한 것은 정신보건센터법에 의해 시행된 시장기제의 도입이 지방정부에 대한 통제력을 상당히 발휘할 수 있는 조치였기 때문이다.

○ 1963년의 정신보건센터법 제정은 정신보건재정에 큰 변화를 초래한다. 즉 탈원화의 전초기지인 정신보건센터에 관한 재정의 대부분을 연방정부가 지원하게 됨으로써 주정부는 주재정의 투자없이 주립병원 운영예산을 극단적으로 감소시킬 수 있는 해결책을 찾게 된 것이다. 다시 말하면 병원에 입원한 정신장애인을 주재정을 사용하고 지역사회에 있는 정신장애인 보호에는 연방정부 재정이 지원되는 체계가 형성됨으로써 주정부는 전력을 기울여 지역사회로 정신장애인을 퇴원시키려고 하는 강력한 동인으로 작용하게 되었다고 볼 수 있다.

4) 지역사회정신보건시대에 대한 일반적 비판

첫째, 지역사회 정신보건센터 개념에 내재해 있는 의료적 모델에 관련된 비판이다. 즉 초기에 미국 정신보건센터의 책임자는 모두 정신과의사들이었다. 생의학적 모델로 훈련된 자들이 정신장애인의 지역사회 생존의 복잡성을 이해하는 데에는 한계가 뚜렷하였다. 이들은 증상을 조절해주기만 하며 정신장애인들이 지역사회에서 생존할 수 있으리라 생각하였지만 실제 일상생활, 거주, 직업 등과 같은 다양한 접근이 없이는 지역사회의 생존은 어려운 일이라는 것이 많은 정신장애 노숙인과 범죄자의 발생 그리고 요양시설 입원 증가 등으로 나타났다. 정책평가의 결과에 따라 1980년대 이후에는 정신보건센터 책임자는 대다수의 사회복지사로 대체되었다.

둘째, 재정적인 면에 대한 비판이다. 실제 정신장애인의 지역사회 생존에는 애초의 연방정부의 생각보다 많이 비용이 소요되었다. 이를 위해서는 다양한 지역사회지지체계의 형성이 필요했기 때문이다. 대부분의 지역사회 정신보건센터가 보조금의 지급 없이는 운영될 수 없으며 연방정부의 보조금이 감소함에 따라 그 재원을 어디서 마련할 것인가가 큰 문제가 되고 있다.

2. 정신재활(Psychiatric Rehabilitation)

1) 정신재활의 등장배경

○ 정신재활 혹은 재활정신의학은 기존의 정신의학이 약물치료와 심리치료를 통하여 정신장애를 가진 사람들의 병리적 증상을 경감시키는데 주력해 왔지만 그들의 회복, 특히 재활문제에 크게 영향을 미치지 못했다는 것에 대한 정신의학 자체의 대안 모색의 성격을 가진다. 미국 사회의 정신장애인 탈원화 과정에서 잘 드러나고 있는 사실은 정신약물이 그들의 증상을 완화시켜준다 하더라도 지역사회에서 생활에 필요한 기술의 결여문제는 해결하지 못해왔다는 것이다.

○ 전통적 정신의학적 진단은 그 목적과 치료에 있어 재활접근과는 상당한 차이가 있어 정신장애인의 재활에 필요한 정보를 제공하는 데에 제한적이다. 따라서 재활을 위한 진단에는 새로운 진단방법이 필요하며, 재활진단의 핵심은 기능평가(functional assessment)가 된다.

○ 이와 같은 관점에서 정신재활의 목적은 정신적 능력장애를 지닌 사람들이 스스로 선택한 환경 내에서 최소한의 전문적인 개입만 받으면서 만족스럽게 살아갈 수 있도록 기능을 증진시키고자 하는 것이다.

2) 정신재활의 기본 모형

손 상	↔	기능제약	↔	불 리

○ 재활정신의학의 모형은 전통적 재활모형을 수정보완 하는 형태로 나타난다. 즉 손상(impairment)  →  기능제약(disability)  →  불리(handicap) 간의 일방적 인과관계가 상호작용의 관계로 수정된다.

○ 이와 같은 변화가 가지는 의미는 각 단계가 어느 특정단계의 종속변수가 아니라 각기 고유한 특성을 지닌 단계로 위치한다. 즉 각 단계들이 손상단계의 종속변수로 이해되었던 전통적 재활모형은 극복되었고, 기능제약과 불리 단계도 차별적 목표, 개입절차, 개입기술이 있는 단계로 위치하게 되었다.

○ 이러한 관점에 따라 병리를 제거하고자 하는 치료개입의 목표와는 차별적인 재활개입의 목표는 기능 강화가 되며 치료방법과는 다른 원리와 개입기술이 적용되어야한다고 본다.

○ 이 모형에서는 정신장애로부터 회복되기 위해 받아야 할 서비스를 종합적으로 제시해주는데, 손상단계에서는 기존의 의학적 치료가 필요하며, 능력장애와 불리단계에서는 기능중심의 재활방법과 사회구조적 재활법이 필요하다. 그리고 각각의 개입은 상호보완적으로 작용하면서 정신장애인을 회복시키게 된다.

○ 재활정신의학의 모형은 증상 중심의 전통적 재활모형에서 진일보한 측면을 가지나 기능의 결함을 강조한다는 측면에서 기존의 결함이데올로기를 크게 벗어낫다고 보기는 어렵다.

3. 역량강화(Empowerment)

1) 역량강화의 등장배경

○ 정신보건체계 내에서의 서비스 공급자인 전문가와 서비스 소비자인 정신장애인 간의 힘의 불균형과 정신장애로 인한 사회적 낙인의 문제에 대응하기 위한 정신장애인 권리운동이 1980년대 이후 크게 성장해오고 있다. 미국의 경우 1993년 연방자료에 의하면 대략 270개의 정신건강소비자집단이 등록되어 있으며, 140개의 정신건강 자조(Self-help)집단이 있는 것으로 조사되었다(Ellison,1996).

○ 이러한 옹호집단이나 자조집단의 기본원리는 장애를 가진 사람들끼리 전문가들이 제공할 수 없는 무엇인가를 서로 주고 받으며(Segal, Silverman, Temkin, 1993), 전문가서비스의 부정적 영향이나 결과에 대한 대안을 찾고자 하는 것이다.

○ 정신장애인 소비자 운동은 자신들의 문제의 본질을 증상이나 기능의 부족에서 찾는 것이 아니라 그들을 무기력하게 하는 구조적 불평등의 문제에서 찾으며, 의료모델에서 음성증상들로 표현되는 냉담, 극심한 피로감, 짧은 집중력의 문제를 구조적 불평등에서 연유하는 무기력의 외연이라고 이해한다.

2) 역량강화의 이념

○ 역량강화이론에서는 역량강화의 수단으로서 자연적 원조체계(Natural Helping System)를 강조하며 인간을 수동적이고 무기력하게 만드는 전문주의에 반대한다. 역량강화의 과정에서 전문가의 역할은 조력자의 역할에 불과하며 무기력한 사람들이 스스로 능력을 얻어가거나 소유하고 있는 능력을 발휘하게 되는 과정에 초점을 둔다(Staples, 1990). 즉 인간을 무한한 가능성과 잠재능력을 가진 존재로 보고 스스로 자신의 문제를 해결할 수 있는 주체로 파악하는 개념이다.

○ 이 개념의 구성체는 심리적 역량강화, 실제적 능력, 지역사회 참여로 나누어지는데(Roger, Chamberlin, Ellison, Crean, 1997), 역량강화의 과정은 이들 간의 상호작용을 통해 개인적 능력을 강화하거나 무기력한 집단의 문제를 해결한다. 예를 들면 지역사회 참여는 심리적 역량강화를 가져오고(Zimmerman, Rappaport, 1988), 증진된 심리적 역량강화는 실제적 능력을 더욱 강화시키면서 지역사회 참여를 더욱 활발히 하도록 한다.

○ 이러한 과정에서 구조적으로 무기력한 상황에 놓여 있던 사람들이 개인적 능력 강화를 통해 사회적응을 이루거나 그들을 무기력하게 만들었던 사회구조의 변화시킴으로써 집단적 문제들을 해결해나가는 것이다.

3) 역량강화의 재활원리

사회적응

역량강화

증   상

기   능

○ 위의 도식은 문헌검토 및 선행연구 고찰의 결과를 토대로 새로운 재활모형을 구성한 것이다. 위의 도식에 의하면 정신장애인의 사회적응 여부를 결정하는 것은 기능이나 증상보다는 주체적인 인간으로서의 역량강화 수준이다.

○ 역량강화는 재활모형의 중심에서 기능이나 증상에도 중요한 영향을 미치는 재활과정의 핵심적인 요인이 된다. 기존에 높은 상관관계를 가지는 것으로 가정되었던 기능과 증상은 역량강화를 통해 연결되며, 기능이나 증상과 사회적응과의 관계도 그러하다.

○ 이러한 재활모형은 증상관리나 기능훈련에 집중되어 있는 기존 전문가 중심의 지역사회지지 프로그램에 대한 중대한 비판이다. 또한 이 모형은 정신장애인을 환자가 아닌 인간으로 처우하고, 그들 스스로의 주체적인 능력을 형성하는 것이 재활의 진정한 방향임을 함축하고 있다.

4. Recovery 패러다임

1) Recovery 패러다임의 등장배경

○ 미국과 유럽 등 각국에서는 그동안 전문가들의 연구, 전문가 관점, 타자의 관점에서 주도되어온 정신보건체계 내에서 1980년대 후반 이후 새로운 조류가 나타나기 시작했는데, 실제로 정신분열병에서 회복하거나 회복 중인 개인들이 자신들의 경험을 직접 표현하기 시작한 것이다. 그들은 자신의 경험을 글로 표현하거나 정신보건체계에 영향력을 행사하기 위해 소비자 운동을 펼쳐나갔다.

○ 또한 이 시기에 몇몇 장기적 추적에 의한 실증적 연구결과들이 정신의학모형에 의해 만성 질병으로 가정되었던 정신장애가 있는 사람들이 회복되었다는 것을 보여주었다.

2) 정신의학 패러다임과 Recovery 패러다임

	정신의학 패러다임	Recovery 패러다임
질병과 회복에 대한 관점	정신장애는 질병이며, 그 과정은 시간이 지남에 따라 악화되거나 지속되는 만성성을 가짐	증상은 회복을 방해하지 않으며 다른 차원의 문제이며, 개인마다의 고유한 과정임
개입 혹은 치료의 목표	증상의 완화, 상태의 유지 및 보호	증상과 무관하게 일반인들과 동등한 권리 및 의무 획득, 역할과 기능의 회복
전문가의 역할	전문가의 역할은 절대적이며, 주요 과업은 정신병을 가진 사람들의 증상을 진단하고 약물치료를 통해 정신병을 가진 사람의 증상을 유지함으로써 증상의 완화에 도움을 주는 것	전문가의 주도적인 역할을 강조하기보다는 정신병을 가진 사람 스스로 변화과정에의 참여와 자발적인 노력 및 의지를 강조
치료의 원칙	치료는 증상의 완화와 유지를 목표로 임상적 작업에서는 일단 투약으로 상태를 호전시키고자 하며, 재발이나 증상의 악화를 피하도록 하기 위해 생활 속에서 경험하게 되는 스트레스를 감소시키거나 관리하는 것을 돕고자 함	정신병을 가진 사람에게 회복할 수 있는 능력이 있음을 믿는 사람들과의 자발적이고, 신뢰 있는 관계의 형성, 동료지지, 임파워먼트 및 총체적 건강이라는 측면에서 접근함. 증상을 가진 채로 사회적으로 기능을 수행할 수 있을 뿐만 아니라 질병으로부터의 회복을 촉진시키는 데 능동적으로 참여함

3) 회복의 근원

○ 회복 패러다임의 가장 핵심적인 전제는 사람이 정신질환을 가질 수 있고, 또한 회복될 수 있다는 것이다. 회복의 비젼은 부정적인 목표를 긍정적인 목표로 전환할 것을 제안한다. 즉, 재발을 감소시키기 위해 시도하기보다는 개인적인 성공을 성취하도록 회복에 도움이 되는 작업을 시도하는 것이며, 정신병 진단을 초월하여 증상의 완전한 치유가 되었거나 또는 그렇지 않았거나 생명과 가치 있는 삶을 묘사하고자 한다.

○ 회복이란 한 개인의 태도와 가치, 느낌, 목표, 기술, 그리고 역할이 변화하는 철저히 개인적이고 독특한 과정으로서 시간의 경과에 따라 악화되기보다는 회복되는 것이며, 만족하고, 희망적이며, 공헌할 수 있는 삶의 생활방식인 동시에 인생의 새로운 의미와 목표에 대한 희망을 내포하고 있다.

○ 실제로, 소비자 운동에서 목소리를 내는 집단에서는 약물치료가 해결책의 일부분이며 부분적인 문제해결에 불과하기 때문에 의료적 모델은‘꿈, 목적, 여행, 방향, 영적인 것, 믿음 또는 희망’을 가져오지 못한다고 여긴다. 이러한 것들은 회복이라는 관점을 통해서만 보여줄 수 있는 것들이다. 더욱이 많은 사람들은 회복 관점 또는 회복의 개념을 통해 새로운 생화학적 조치 없이도 그들의 목표를 성공적으로 충분히 달성할 수 있으리라는 데 동의하고 있다.

○ 회복은 잘 알려지지 않은 많은 것들과 관련된다. 개인들은 자신에게 부족하거나 결여되어 있는 것에 대해 질문을 던짐으로써 회복을 시작한다(Lunt, 2001). 대답은 다른 사람들을 통해서, 책, 문헌, 예술 또는 종교 등을 통해서 도출될 수 있으며 개인이 직면하는 암울한 상황을 통해서도 나올 수 있다. 지식의 본질은 개인이 갖는 최초의 질문에 대한 대답을 발견하는 과정이며 이에 대한 대답을 발견하는 것은 그들의 인생 여정에서 추진되어야 할 것들에 대한 새로운 질문을 하게 하거나 응답하도록 이끌어준다(Lunt, 2001).

○ 회복과정을 거치는 모든 사람들은“나는 누구인가?"와 같은 궁극적 질문에 직면하게 된다. 따라서 회복의 근원은 인간지식의 근원에서 비롯된다. 회복의 근원은 우리가 누구인지, 무엇을 아는지, 어떻게 아는지를 묻는 것에 뿌리를 두고 있다. 즉, 회복의 연구는 인간 자체를 연구하는 것이다(Lunt, 2001).

4) 회복의 과정

○ 회복의 과정은 신비롭다. 회복에 이르고자 모험을 즐기는 개인들은 여행스트레스에 의해 자극되는 재발의 위험을 감수하고서 알려지지 않은 미지의 세계를 탐험해야 한다(Lunt, 2001).

○ 회복 과정의 핵심은 그 사람의 과거에서 무가치한 존재로 남아 있는 자신을 자각할 수 있는 시간을 부여하는 것이다. 그러한 시간 속에서 자신을 재정립하고 적극적으로 변화를 모색하며 어떻게 자신을 바라볼 것인지를 생각하게 하는 것이다. 또한 개인적인 자각에 도전하여 자신과 자신의 정체성을 새롭게 조명함으로써 부적절한 자신에 대한 인식으로부터 벗어나게 하는 것이다(Lunt, 2002).

○ 재정의의 과정은 보다 세밀한 탐구가 필요하며 이것을 이해하기 위해서는“왜”라는 다분히 유감스런 질문을“어떻게”라는 합목적적인 질문으로 옮겨가는 역동성을 탐색해야 한다. 예를 들면,“왜 내가 병에 걸렸을까?”라는 질문보다는“어떻게 이러한 상황을 극복할 수 있을까?”의 형태로 전환할 필요가 있다는 것이다.“어떻게”라는 질문에 대해 대답을 하는 것은 새로 발견된 목적을 달성할 수 있는 행동으로 나아가도록 돕는다(Lunt, 2002).“왜”라는 질문에서“어떻게”라는 질문으로 옮겨가는 과정은 반복적이고 지속적으로 이루어진다. 개인들은 어떻게 자신을 생각하고 정체성을 부여하는가의 변화에 따라 자신의 삶에 새로운 의미를 부여하게 한다. 회복이나 임파워먼트(empowerment)는 과학이라기보다는 일종의 예술이며 기술이라고 할 수 있다(Lunt, 2000).

○ 회복의 과정은 단선적이지 않으며, 그보다는 다양한 차원의 경험을 통해서 지속되고(Anthony, 1993; Deegan, 1988), 그 과정은 장애 자체로부터의 회복과 장애에 대한 사회적인 반응으로부터의 회복을 의미한다(Anthony, 1993; Leete, 1989). 여기에는 질병의 낙인으로 인하여 사람들이 이차적으로 경험하는 사회적인 무시뿐만 아니라 질병으로 인해 경험하게 되는 빈곤도 포함된다(Deegan, 1996).

○ 최근 들어 회복과정과 개입 또는 회복을 증진시키는 것과 관련된 연구들이 많이 이루어지고 있다. 대부분의 연구들은 소비자 심층 면접과 같은 질적 연구방법을 통해 이루어지고 있으며 이러한 연구의 결과들을 토대로 이론적인 준거틀을 발전시키기 위한 실험적인 조사가 시작되고 있다. 또 다른 연구들은 회복과 관련된 척도 및 측정도구의 개발에 초점을 두기도 한다.

○ 정신보건기관의 소비자 리더십 훈련 프로그램, 소비자 지향 서비스의 참여자들에게 있어 자아존중감, 자기효능감 및 일반적인 지역사회참여의 증가가 일어났음을 보여주는 연구가 있다. 이러한 연구결과들은 회복의 관점을 지지하는 것이며, 그러한 관점을 지속적으로 유지해야 할 필요성을 보여준다.

Ⅳ. 결론 및 제언

○ 사회 전체적으로 인권상황이 상당히 개선되었음에도 불구하고 정신보건체계에서 지속되는 정신장애인 감금구조는 우리 사회의 어둡고, 수치스러운 일면이라고 아니할 수 없다. 이 상황을 특정집단의 책임으로 돌리기는 어렵겠지만 정신장애인 인권운동이 억압의 주체로서 서비스제공자들을 상정하고 있다는 현실은 이 분야 종사자들이 깊이 새겨야 할 부분이라고 본다.

○ 1981년 장애자복지법이 제정될 당시 정신장애인들이 일상생활을 제약하는 상당한 장애를 가지고 있다는 것을 충분히 알고 있는 전문가집단은 정신장애인을 장애자범주에서 제외시킴으로써 장애인복지 발전과정에서 지속적으로 정신장애인을 소외시키는 결과를 가지고 왔다. 2000년에 와서 정신장애인들이 장애인복지의 대상이 되어 왔지만 20년의 간극을 극복하기에는 제도적 분절이 여전히 커다란 장애물로 자리잡고 있다.

○ 20년의 세월 동안 우리 사회는 정신장애인들이 지역사회에서 살 수 있는 기본적 인권을 제도적으로 유린해왔고, 그 결과는 현재도 7만 명에 이르는 수용생활자들의 삶의 군상으로 나타나고 있다.

○ 앞선 나라의 제도와 프로그램이 단순한 진화의 결과는 아니다. 정신장애인 인권문제에 대한 사회적 숙고와 합의가 그 속에 담겨 있다. 성숙된 사회가 보는 정신장애인은 자신의 삶에 대한 주체적 역량을 가지고 자신의 삶을 스스로 개척할 수 있으며 장애로부터 회복될 수 있는 사람이다. 결국 이와 같은 인식의 변화가 새로운 프로그램을 만들어 냈다고 보아야할 것이다.

○ 우리 사회가 보여준 것은 지속적인 감금은 또 다른 감금을 낳는다는 사실이다. 지금 필요한 것을 지역사회에서 살 수 있는 삶의 기반을 마련하고 지원하는 것이다. 이를 위해 정신장애인에 대한 일상적, 제도적 그리고 문화적 차별과 배제를 하나씩 발견하고 철폐해나가는 것이 현재 우리의 할 일이 아닐까한다.

○ 이제 곧 시행될 장애인차별금지법에서도 기득권집단은 정신장애인에 대한 제외적 조항을 삽입하여 차별을 지속하고자 기도할 것이다. 모두 경각심을 가지고 지켜보아야 할 대목이다.

발 제 문 2

정신장애인 복지 · 직업재활 현황과 과제

최 성 남❘중랑한울정신건강센터장

발제문 2 정신장애인 복지 ․ 직업재활 현황과 과제

발제문 2

정신장애인 복지 · 직업재활 현황과 과제

최 성 남❘중랑한울정신건강센터장

I. 서 론

○ 5년마다 실시하는 보건복지부의 정신질환역학조사 결과에 따르면 정신병적 장애의 1년 유병률은 8.4% (약 273만명)이며, 정신보건사업의 주요사업대상인 만성중증정신질환자는 1년 유병율이 0.5%로서 약 176천명으로 추정하고 있다.

○ 정신질환은 오랜 세월동안 사회적 편견과 낙인 속에서 격리와 수용 등의 사회적 배제의 대상이 되어왔으나, 근대 사회 이후 정신과 약물의 발전, 인권의식의 고양 등을 배경으로 현재 정신질환의 치료, 보호, 재활의 원칙은 최소한의 규제, 정상화, 사회통합(양옥경, 1995)의 이념이 주류적인 접근으로 받아들여지고 있어, 서구의 경우에 1950년 이래 대형정신병원 중심이 된 의료접근적 격리중심적 방법에서 정신장애인들을 지역사회로 보내자는 탈원화 운동이 대대적으로 전개되었다.

○ 이러한 정신장애인의 탈원화와 사회통합이라는 방향은 우리나라의 경우에 1995년 정신보건법의 제정과 1997년 시행령 및 시행규칙의 공포로 인하여 지역사회정신보건의 제도적 기초를 구축하게 되었다. 이러한 지역사회정신보건의 제도적 기초는 구체적으로 정신질환자 사회복귀시설 및 지역사회 정신보건센터의 설치로 이루어져 2006년 6월말 현재 105개의 정신보건센터와 147개의 사회복귀시설이 설치되어 2만 5천명 정도의 정신장애인들을 지원하고 있다.

○ 2000년 장애인복지법 개정으로 법정 장애인 범주가 확대되면서 정신분열병, 양극성 정동장애(조울증), 반복적 우울장애, 분열정동장애 등 정신장애와 발달장애의 경우 정신의학적인 증상의 정도와 일상생활 및 사회생활에서의 기능정도에 따라 1급에서 3급까지 중증장애로 판정받아 법정 등록 장애인으로 등록 할 수 있게 되었다. 이로 인하여 정신장애인도 사회보장제도 및 각종 장애인 복지 서비스의 혜택을 받을 수 있게 되었다. 또한 장애인고용촉진법 및 직업재활법이 개정을 통해서 중증 장애인에 대한 고용지원을 강화하여 이전의 신체장애인에만 한정되었던 직업재활 서비스 및 제도적 지원을 정신장애인도 받을 수 있게 되었다. 무엇보다도 지난 3월 국회를 통과한 장애인차별금지법은 다른 어떤 장애유형에 비하여 사회적 편견과 낙인으로 인하여 치료, 보호, 재활의 전 과정에서 차별과 배제를 당해온 정신장애인들의 인권과 사회통합을 획기적으로 개선할 수 있는 사회적 의지의 법적 뒷받침을 받을 수 있게 되었다.

○ 그러나 이러한 지역사회 정신보건사업의 발달에도 불구하고 정신의료기관의 병상은 놀라운 속도로 증가하고 있어 중요한 해결과제가 되고 있다. 즉, 1984년 2,272개의 병상 수가이후 20년 넘게 지속적으로 증가해서 정신요양원을 포함한 정신의료기관의 병상 수는 2006년 현재 8만 병상에 가까워져 30배 이상 증가했으며, 지역사회정신보건제도가 시행된 1995년을 기준으로 해도 37,798 병상의 약 2.5배가 증가한 것이다. 이러한 사태의 원인은 다양한 방향에서 찾을 수 있다. 추정이기는 하나 불법적 기도원과 같은 미인가 정신장애인 수용기관들의 양성화와 정신질환에 대한 인식의 개선 및 지역사회정신보건기관의 활성화로 인한 감추어진 환자들의 노출로 인한 것도 있을 수 있겠으나, 의료급여의 대상으로서 국가에서 병원 치료비를 무료로 지원해주나, 지역사회에서 통원치료를 하거나 또한 지역사회통합시설에서 사회복귀훈련 노력을 할 경우에는 경제적 부담이 증가로 인한 가족들의 보호 부담이 증가하는 역설적 상황에 따른 것이다. 1998년에 보건복지부에서 행해진 대형정신의료기관에 입원치료를 받고 있는 정신질환자에 대한 증상 및 기능 평가에서 이들 가운데 50%가 지역사회에서 지지체계가 있다면 비정신장애인과 생활이 가능하다는 연구 결과는 수많은 정신질환자들이 의료적 필요성이 아닌 지역사회 지지 및 보호체계의 결여로 인하여 정신질환자의 의사에 반해서 강제로 병원생활을 지속해야 하는‘사회적 입원’상태에 있다는 것을 말해주는 것이다.

○ 많은 정신장애인들이 정신병원에 강제 입원 상태에 있다는 것과 정신장애인들이 지역사회에서 매우 빈약한 사회적 지지와 지원상태에 살고 있다는 것은 동전의 양면과 같다.

이를 구체적으로 살펴보면, 정신장애인들의 경제활동 참가율은 26.57%로 전체 장애인 평균의 44.45%의 절반 수준이며, 실업률도 전체 장애인 실업율이 23.06%인데 비하여 정신장애인들의 경우에는 40.32%이다. 이러한 결과 정신장애인들의 월평균 소득은 54만 8천원으로 전체 장애인 평균114만 9천원의 역시 절반 수준에 머물고 있다. 상용종업원(2005년 6월)의 월평균 임금 258.0만원의 44.5%이다. 또한 정신장애인들의 경우에 시설입소자가 26.74%로 일반 다른 장애인의 1.1%보타 훨씬 많은 정신장애인이 생활시설에서 격리된 생활을 하고 있다. 결혼상태는 미혼이 41.3% 이혼이 21.1%로 이는 전체 장애인중 미혼이 15.5%이고 이혼이 4.5%와 비교할 때 커다란 차이를 보이고 있다. 몇 개의 거칠게 살펴본 정신장애인들의 삶의 질이 얼마나 낮은 상태에 있는가를 보여주는 것이다. 이러한 현실이 개방병동을 이용하고 있는 정신장애인이 지역사회의 정신장애인 보다 삶의 질이 높다는 결과를 보여주는 연구결과로 나타나고 있는 것이다.

○ 본 연구는 한국사회에서 정신장애인이 지역사회에서 매우 빈약한 삶의 질을 가지고 있다는 문제의식아래 그 원인을 다음과 같이 바라본다. 첫째, 정신장애인이 아닌 정신질환이라는 의료적 관점이 압도하는 가운데 재활은 하나의 부가적 서비스로 인식되고 있는(김문근, 2007) 정신보건분야의 현실에 기인하며, 이로 인해서 정신보건기관에서 지역사회에 생활하는 정신장애인들의 필요와 욕구에 양질 측면에서 부응하지 못하기 때문이다. 둘째, 정신장애인의 관점을 취하고 있으면서도 기초적인 지역사회 복지 서비스인 주거편의, 상담, 치료, 훈련 등에 대한 정신장애인들의 접근을 차단하고 있는 장애인복지법에서의 배제이다. 따라서, 본 연구에서는 정신보건법을 기반으로 진행되는 정신보건전달체계와 장애인복지법을 바탕으로 하는 장애인복지전달체계의 비교하여 정책․제도적 수준에서 정신장애인들의 배제와 소외 양상을 먼저 살펴보고, 금번 실태조사 결과를 바탕으로 정신장애인들의 사회보장, 복지서비스 그리고 직업재활에서의 현황과 문제점을 제시하고자 한다. 그리고 마지막으로 이러한 문제를 개선하기 위하여 정신보건기관의 기능제고 및 장애인복지와 통합성 제고 방안을 찾아보고, 이를 뒷받침하기 이한 제도 정책 수준의 개선 방향을 제시하고자 한다.

Ⅱ. 연구 방법

1. 조사대상 및 연구 진행과정

1) 조사 대상

2002년 이전에 설립되어 기관 운영이 안정되었다고 판단되는 전국의 정신보건센터와 사회복귀시설 32곳과 이 기관을 이용하고 있는 재가 정신장애인

2) 조사 설문지

조사 설문지는 사회복귀시설장 자문, 사회복지학과 교수 자문, 정신장애인 및 기관 예비조사 등을 걸쳐서 아래의 표와 같이 구성되었다.

표<1> 기관용 설문 내용 구성

조사범주	세부조사내용
정신보건기관 일반사항	기관의 유형, 소속지역, 시설면적, 종사자 구성 현황, 예산 현황
정신장애인 회원 현황	이용 정신장애인 수, 질환, 학력, 연령, 이용기간 및 사회보장 현황
프로그램 및 서비스 현황	서비스 종류 및 양, 주간재활서비스 구성
연계기관 현황	지역사회 연계기관 현황, 정신장애 유형 특성에 따른 서비스 필요성
직업재활 활동 현황	직업재활활동 유형 및 참여자 수, 직업재활 예산 및 전담 직원, 장애인직업재활제도 활용 정도, 취업유형별 취업자 수와 정신장애인 취업소득 현황, 보호작업활동 운영 현황, 직업재활 장애요인 및 개선욕구

표<2> 정신장애인용 설문 구성

조사범주	조사세부내용
인구사회학적 특성	성별, 연령, 학력, 혼인상태
정신질환 관련 특성	진단명, 발병연령, 입원 회수 및 입원기간
일반생활실태	주거 상황, 주보호자, 용돈관련, 주지지 제공자
사회보장이용 관련 특성	국민연금, 의료보장, 국민기초생활수급권
정신보건기관 이용만족도	정신보건기관 이용 만족
장애복지제도 이용 실태	장애등록여부, 장애인복지기관 이용실태, 장애인복지서비스 이용실태
일상생활실태	일상생활수행능력, 외출 불편 정도
취업 및 직업재활관련 실태	취업장애요인, 취업경로 및 지원주체, 취업경험 및 급여

3) 설문조사의 한계를 극복하기 위하여 4개 기관을 방문 조사하고, 5명의 가족면접과 3명의 정신장애인 면접을 병행하였으며, 이는 구체적인 사례로서 조사연구결과 발표에 사용될 것이다.

Ⅲ. 조사 연구 개관

○ 조사 대상 기관

표<3> 조사 대상기관의 종류 및 유형

기관 종류	기관 유형	기관 수
정신질환자 사회복귀시설	종합훈련시설	19
	입소시설	3
	생활훈련시설	2
	직업훈련시설	1
정신보건센터	모델형	8
	기본형	1

○ 조사 대상 정신질환

- 인구사회학적 특성

조사대상자 정신장애인은 전체적으로 467명이었으며, 남성이 376명(58.7%) 여성이 265명(41.3%)였으며, 평균 교육년수는 11년 정도로서, 한국인 평균 학력이 12년이 이라는 점과 학력상에 있어서는 커다란 차이가 존재하지 않는다는 이전의 연구 조사 결과와 일치된 결과였다.

조사대상 정신장애인의 78.6%가 미혼이었으며, 11.5%가 이혼으로 90.1%가 배우자가 존재하지 않았으며, 평균 나이는 38.87세였다.

표 <4> 정신장애인 일반사항

항 목	내 용	빈 도	비 율%
성 별	남	376	58.7
	여	265	41.3
학 력	초등졸	172	9.83
	중 졸	388	22.17
	고 졸	873	49.89
	대 졸	297	16.97
	대졸 이상	20	1.14
결혼상태	미 혼	504	78.6
	기 혼	51	8.0
	동 거	6	0.9
	이 혼	74	11.5
	사 별	6	0.9
연 령		647명	38.87세

- 질환 관련 특성

질환관련 특성으로 정신분열증이 528명(83.0%)이었으며, 조울증이 46명(7.2%), 우울증이 29명(4.6%), 기타가 28명(4.4%)이었다. 첫 입원한 나이는 25.25세였으며, 유병기간 13.62년 동안 평균 4.08회의 입소와 39.62개월의 기간 동안 입원을 하였다. 이러한 조사 결과는 2006년도 전국사회복귀시설 이용 정신장애인에 대한 김이영의 조사결과와 및 2005년 장애인실태조사 결과와 대체적인 방향에서 일치하고 있다.

표<5> 정신장애인의 정신질환 특성

항 목	내 용	빈 도	비 율 %
진단명	정신분열증	528	83.0
	조 울 증	46	7.2
	우 울 증	29	4.6
	기 타	28	4.4
첫입원 나이 25.25세
입원회수 4.08회
입원기간 39.62개월
유병기간 13.62년
장애등록	489		80.4%

Ⅳ. 조사연구 결과

1. 정신장애인의 사회보장 현황과 문제점

1) 국민연금 사각지대의 문제

금번 실태조사 결과 조사 대상 정신장애인들은 국민연금 가입율이 17.27%만이 가입하고 있다고 응답했으며, 57.37%가 가입하지 않았다고 응답하였다. 모른다고 응답한 25.2%의 비율을 고려하면, 대체로 빈곤층의 국민연금 미가입율 79.2%와 비슷한 양상을 보인다고 할 수 있다.

표 <6> 국민연금 가입현황

	빈 도	유효 퍼센트
가 입	109	17.27
미가입	362	57.37
모른다	160	25.36
합 계	631	100.0

이는 정신장애인의 대다수가 국민연금의 사각지대에 분포되어 있다는 것을 말해주는 것으로 최근 국회에서 논의하고 있는 국민연금 개혁에서 기초노령연금 뿐만 아니라 장애인 기초 연금제도의 도입필요성을 보여주고 있다. 더욱이 정신장애인들의 90%가 미혼이거나 이혼 상태로 후세대를 생산할 가능성이 없는 상태에서, 고령의 부모 (65.41%)가 주된 보호의무자인 현실에서 부모의 사망이후 자녀도 없는 정신장애인에 대한 부양부담은 매우 심각한 사회적 비용으로 나타날 수 있다.

표<7> 정신장애인 주보호자 비율

	빈 도	비 율%
부 모	418	65.41
형제자매	146	22.85
친척이나 친지	18	2.82
기관이나 시설	25	3.94
기 타	32	5.04
합 계	639	100.0

참고로 정신장애인들의 주보호자 비율은 표<7>과 같이, 부모가 65.41%, 형제자매가 22.85%로서 90%정도가 가족들로 이루어지고 있다.

2) 의료비 부담의 문제

표 <8>에 따르면 조사대상 정신장애인들은 ‘모른다’라고 응답한 13.7%를 논외로 한다면, 42.77%가 의료보험에 가입되어 있으며 43.56%가 의료급여 수급대상을 나타났다. 정신장애는 앞에서 표에서 보듯이 발병 이후 수십년 동안의 투약을 지속해야 하는 질병으로 알려져 있으며, 재발 빈도가 매우 심각하게 높은 질환이다. 필자가 면접한 가족들에 따르면 보통 대학병원의 경우 월 입원치료비가 200만원 이상이며, 저가의 개인병원도 40만원 이상 든다고 한다. 단순한 외래진료의 경우라고 하더라도 약값으로 월 6-10만원 정도가 소요된다고 한다.

표 <8> 의료보장현황

	빈 도	유효퍼센트
의료보험	272	42.77
의료급여1종	211	33.18
의료급여2종	66	10.38
모른다	87	13.68
합 계	636	100.0

2005년 장애인실태조사에 따르면, 정신장애인들이 장애이로 인한 추가 비용은 전체적으로 10만 6천원정도인데 이 가운데 의료비가 8만4천원으로 약 80%를 차지하고 있었다.

2003년도 의료급여통계의 질병 소분류별 입원 다빈도 상병 수진현황에 따르면 상위 10위까지의 질환 중에 1위가 정신분열증, 2위가 알코올 사용에 의한 정신 및 행동 장애, 9위에 양극성 정동장애 등이 차지하여 의료급여계층에서의 정신질환의 빈도가 매우 높은 것으로 나타났다. 또한 의료보장별 정신의료기관 입원율에서 의료급여 1종 환자가 건강보험환자에 비하여 100배 정도 높은 것으로 나타났다(박웅섭, 2005). 이를 박웅섭은 의료급여환자 가운데 정신질환자가 많고, 재원기기간도 길게 나타나는 원인으로 저소득층의 정신질환 발병률이 높은 점, 건강보험 정신질환자가 장기적 치료비 부담으로 빈곤화하여 의료급여 대상자로 전화되는 율이 높아졌을 가능성, 가족과 단절된 정신질환자가 부랑인시설 등을 통해서 의료급여환자로 입원할 가능성 등을 제기하고 있다.

한편 장애인복지법 36조의 의료비 지급 근거가 있어 내부기관 장애인과 정신질환 장애, 혈액장애와 같은 만성질환 등으로 인해 의료비 부담이 큰 장애영역의 경우에는 의료비로 인해 생활수준이 저하될 위험이 매우 많음으로 도움이 되는 시책이나 보건복지부령으로 차상위계층 등 의료급여 2종 수급자에게 한정되어 있다. 이는 결과적으로 의료비 부담으로 인한 가정경제의 파탄 이후에나 지원을 받을 수 있다는 논리라고 할 수 있다.

3) 공공부조의 문제

표<9> 국민기초생활수급권 가입현황

기초수급권 가입여부
	빈 도	비 율%
그렇다	263	43.91
아니다	336	56.09
합 계	599	100.0

본 조사의 결과 조사 대상 정신장애인들은 43.91%가 국민기초생활보장수급권자라고 응답하고 있었다. 이 결과는 장애인 전체 평균 수급권 가입율 13.1%로 매우 높은 비율이며, 2006년 김이영의 조사에서는 39.16%였다.

2. 정신장애인 복지 서비스 현황과 문제점

1) 지역사회 정신보건전달체계와 정신보건서비스

지역사회 정신보건전달체계는 보건복지부 - 시도 - 기초자치단체 보건소 - 정신보건센터 - 사회복귀시설 등으로 이루어져있으며, 지역사회에서 서비스 전달기관은 정신보건센터와 사회복귀시설이다. 2007년 정신보건사업안내(보건복지부)에 따르면 각 기관의 기능과 역할은 아래와 같다.

○ 정신보건센터; 정신보건법 13조(지역정신보건사업 등)에 근거

- 주요 기능; 지역내 정신보건사업의 기획 및 자원조정, 정신질환의 예방, 정신질환자의 조기 발견, 상담치료 재활 및 사회복귀를 도모하는데 있다.

- 종류 및 사업 내용

정신보건센터는 모델형과 기본형으로 나뉘어지며, 정신보건센터는 지역사회정신보건사업을 기획 조정 및 수행하는 공적 기관으로 지역주민과 정신질환자의 욕구에 적합한 예방 치료 재활 서비스가 제공될 수 있도록 정신보건시설 간 연계 및 정신보건서비스 제공체계를 마련하며, 대상자 발견과 등록 및 의뢰체계 구축, 정신건강전화 운영, 사례관리(가정방문/내소상담/전화상담을 통한 사례관리), 정신질환자 및 가족교육. 정신질환 예방 및 정신건강증진사업, 정신질환 편견 해소 홍보, 지역 내 정신보건자문, 자원봉사자 관리 및 연결 등이 사업을 수행한다.

○ 사회복귀시설; 정신보건법 제 15조

- 주요기능: 정신의료기관 또는 정신요양시설 등에서 치료․요양후 상태가 호전되어 퇴원한 정신질환자에게 사회적응훈련, 직업훈련 등 재활훈련을 실시함으로써 사회복귀 촉진을 도모하기 위해 설치 및 운영

- 종류 및 사업 내용

(가) 생활훈련시설: 정신질환 때문에 가정에서 일상생활을 영위하는데 지장이 있는 정신질환자를 위하여 일상생활에서 적응할 수 있도록 저렴한 요금으로 거실 기타 시설을 이용하게 하고 필요한 훈련 및 지도를 함으로써 사회복귀를 촉진한다.

(나) 작업훈련시설: 고용되기 곤란한 정신질환자가 자활할 수 있도록 저렴한 요금으로 거실 기타 시설을 이용하게 하고 필요한 훈련을 하며 직업을 알선함으로써 사회복귀 촉진을 도모한다.

(다) 기타훈련시설

․ 종합훈련시설: 정신질환자에 대하여 저렴한 비용으로 생활훈련과 작업훈련을 실시한다.

․ 주거시설: 정신질환으로 가정에서 생활하기 어려운 자에 대하여 저렴한 비용으로 주거를 제공하는 것을 목적으로 하는 시설

2) 정신장애인들의 복지 욕구

○ 일상생활 수행 관련

정신장애인들이 지역사회에서 생활하면서 갖는 복지욕구는 가정생활 및 일상생활 향상을 위한 도움, 고립회피 등을 위한 사회적 지지, 정신건강의 유지를 정신의료적 도움, 교육 문화 생활 등 여가활용과 자기개발을 위한 지원, 직업능력 개발을 위한 직업재활 등 전영역에서 걸쳐있으며, 이러한 지원을 1차적으로 담당하고 있어 큰 보호부담을 안고 있는 가족에 대한 지원 등이 있어야 한다.

금번 조사연구의 결과 정신장애인들은 일상생활에서 필요한 도움의 정도는 아래의 표와 같다.

정신장애인들의 일상수행 능력과 불편 정도를 파악하기 위하여 외모관리, 집안정리정돈, 식사준비, 세탁, 근거리 외출, 교통수단 이용하기, 물건 사기, 금전관리, 전화 사용, 약 복용 등에 대하여 도움 필요의 정도에 대한 질문하였으며, 그 결과는 아래의 표<10>와 같다.

표 <10> 일상생활 도움 필요 정도

순 위	구 분	평균 도움 필요 정도	많이 필요한 비율(%)
1	식사준비	2.65	26.7
2	집안정리정돈	2.55	24.7
3	약 챙겨먹기	2.49	27.3
4	위생관리	2.41	23.4
5	세탁하기	2.40	22.8
6	금전관리	2,43	23.1
7	교통수단이용	2.37	23.0
8	근거리 외출	2.29	20.0
9	물건 사기	2.27	19.2
10	전화사용	2.20	16.8

정신장애인들은 일상생활의 도움의 필요한 정도에 대한 질문에 대해서 전체적으로는‘약간의 도움이 필요하다’와‘보통정도의 도움이 필요하다’는 사이에서 답변하고 있었다. 그러나 조사대상 정신장애인 가운데 약 20%는‘전적으로 도움이 필요하다’고 응답하고 있거나‘많은 도움이 필요하다’고 답변하고 있었다.

이는 2005년 장애인실태조사에서도 정신장애인들이 일상생활에서 타인의 도움이 일부 남의 도움이 필요하다는 응답이 23.2%, 대부분 남의 도움이 필요하다는 응답이 20.2%, 거의 모두 남의 도움이 필요하다는 응답이 5.3%로 금번 조사 결과와 대체적으로 일치하고 있다.

또한 이들을 도와주는 사람의 90%가 부모와 형제, 자매 등의 가족들이며, 이러한 도움이 지속적으로 필요하다는 답변이 90%를 넘고 있다. 이는 정신장애인들이 10년 이상 정신질환의 재발과 악화의 반복으로 신체능력 및 인지능력의 감소가 야기되고, 오랜 비재가 생활에서 일상생활 기술을 결여하고 있음을 보여주는 것이다. 더욱이 이들은 돌봄으로써 가족들이 소득활동에 지장이 있다고 응답한 경우는 24.9%에 달하고 있었다. 다음은 연구자가 만난 정신장애인의 일상생활을 돌보는 역할로 인해서 생업을 포기해야 했던 사례이다.

이인숙(24, 여, 가명)는 정신분열증과 정신지체를 동시에 가지고 있는 경우로서 현재 서울에 있는 J사회복귀시설을 이용하고 있다. 그녀는 정신병원에서 퇴원한 이후 집에서만 2년간 지내다가 처음엔 W장애인복지관을 이용하다가, 정신질환의 증상으로 홀로 대화, 헛웃음 등의 증상을 보이자 W장애인복지관에서 이용을 중단시켜 J사회복귀시설로 의뢰된 경우였다. 그녀는 교통시설 이용이 어려워 보호자와 동행하지 않으면 자신도 모르는 먼 곳으로 사라지기 일쑤였다. 이인숙씨의 모는 그녀를 오전 오후 데려다 주고, 식사 등을 위해서 최근 주요한 소득원이었던 미장원의 문을 닫아야 했다.

○ 여가 및 사회생활 관련

조사대상 정신장애인들은 외출시에 185명 29.46%가 약간 이상의 불편을 느끼고 있는 것으로 파악되었으며, 표 <12>에서 나타난 바와 같이 외출 시에 응답자 110명(22.63%)이‘지리를 모른다’고 답변하고 있으며,‘사람들의 시선이 불편하다’고 여기는 경우가 응답자 99명(20.37%)에 이르고 있었다. 이와 같이 정신장애인은 신체장애인과는 다른 양상으로 외출이나 이동에 어려움을 겪고 있어 이에 대한 적절한 사회적 지원 서비스가 마련되어야 한다고 파악되었다.

표 <11>외출시 불편정도
	빈 도(명)	비 율(%)
매우 불편	35	5.57
약간불편	150	23.89
보 통	176	28.03
별로불편하지 않음	142	22.61
전혀 불편하지 않음	125	19.90
합 계	628	100.0

표<12> 불편이유
	빈 도	유효 퍼센트
지리 모름	110	22.63
낯선 사람과 접촉 어려움	84	17.28
사람들의 시선 신경	99	20.37
갈 곳 없음	72	14.82
필요한 곳 모름	42	8.64
기 타	79	16.26
합 계	486	100

2005년 장애인실태조사에서도 정신장애인 21.8%가 혼자 외출을 하지 않는다고 응답하였으며, 정신장애인 18.1%가 한달에 1-3회정도 외출은 한다고 하며, 1년에 10외 이내에 외출 횟수를 보인다에 5.6%, 전혀 외출을 하지 않는다는 응답도 7.6%였다. 또한 정신장애인의 20.7%가 바깥 활동에 불편하다고 응답하였으며, 불편원인에 대해서는 외출시에 동행인이 없어서라는 응답이 43.7%에 달하고 있다.

이와 같이 정신장애인들은 일상생활에서 4명 가운데 1명꼴로 일상생활 유지에 타인의 상당한 도움을 필요로 할 정도이며, 외출에도 어려움을 겪고 있다.

3) 정신장애인을 위한 지역사회 장애인 복지의 파행성

이와 같이 정신장애인들은 일상생활 수행과 여가 및 사회활동을 하는데 있어서 타인의 도움을 필요로 하고 있다. 이러한 정신 장애인들의 복지 필요에 1차적으로 도움을 제공해야 하는 정신보건기관들의 서비스 제공 환경 및  방식에 대하여 살펴보자.

정신보건센터의 경우 기본적으로 모델형의 경우에 비상근 센터장 1인을 포함하여, 4인의 직원 인건비를 지원을 하고, 사회복귀시설의 경우에는 시설장 1인을 포함하여 정신장애인 15인당 1인의 직원 인건비를 지원하여 이용정원이 50인 시설인 경우에 6인이 근무를 할 수 있게 된다. 금번 조사 결과 34개 기관에서 근무하고 있는 직원들의 숫자는 201명으로 한 기관당 5.9명의 직원들이 일을 하고 있다. 이러한 조건에서 정신보건기관들이 제공하는 서비스 구성은 아래의 표와 같다.

표 <13> 정신보건기관 서비스 제공 비율

	재가 서비스	주간 재활	위기 개입	직업 재활	자조 활동	가족 지원	서비스기타	합계
사회복귀 시설	6.99	40.06	4.69	24.74	14.52	9.00		100
정신보건 센터	6.99 57.52	40.06 15.54	4.69 2.90	24.74 7.55	14.52 4.12	9 12.37	0 0	100

전체적으로 가장 커다란 비율을 차지하고 있는 서비스 내용은 정신보건센터의 경우에는 재가 정신장애인들에 대한 사례관리 서비스로서 57.52%를 차지하고 있으며, 주간재활서비스가 15.54%이고, 사회복귀시설의 경우에는 주간재활 서비스가 40.06%로 가장 많은 비율을 차지하고 있으며, 직업재활이 24.74%로 그 뒤를 잇고 있다. 이는 정신보건센터와 사회복귀시설의 주요한 기능 수행 방식을 보여주는 것이다. K정신보건센터의 사례관리 서비스 내용을 살펴보자.

사례관리 서비스 제공 구성

종 류	대 상	주요내용
상담서비스	주로 가족 및 보호자	정신장애인 정보수집 및 가족지지
기능재활서비스	정신장애인	일상생활 수행, 여가활용
직업재활서비스	정신장애인	직업기능 평가, 구직지원, 취업 사후 관리
사화통합환경증진 서비스	정신장애인 및 지역사회	지역사회 필요 자원 연결
위기개입서비스	정신장애인	위기 개입, 입원 연결 등
정신건강증진서비스	정신장애인	약물관리 및 병식 강화

정신보건기관들의 수행해야 할 주요 기능은 위에서 앞에서 보여준 바와 같이 지역사회 정신예방사업, 사례관리, 주간보호프로그램, 직업재활 프로그램, 자원 동원 및 가족 지원 활동까지 매우 포괄적으로 규정되어 있으나, 이를 수행하기 위한 시설환경, 인적자원, 물적 자원 전체에서 매우 빈약한 형편이어서 기능이 포괄적이라기 보다는 미분화상태에 있다고 보아야 한다. 즉 정신질환에 대한 1년의 수련을 추가적으로 받은 정신보건전문요원이 일상생활기술, 가족상담, 위기개입, 직업재활 등 온갖 역할과 기능을 수행해야 하는 구조인 것이다. 그런데 이를 장애인 복지 서비스와 비교해보면 장애인복지서비스 기관은 상대적으로 매우 다양하게 분화되어 있다는 점을 알 수 있다. 이는 정신장애인들이 지역사회의 장애인복지기관을 활용할 수 있다면 정신보건기관의 서비스 제공 능력의 한계를 상당히 해결할 수 있음을 말해주는 것이다.

표 <13> 장애인복지 시설과 정신보건시설의 종류 비교

장애인복지법상의 기관 혹은 시설	정신보건법상의 기관 혹은 시설
장애인 복지관	정신보건센터
장애인근로작업시설	알코올상담센터
장애인보호작업시설	정신질환자 사회복귀시설	생활훈련시설
장애인직업활동시설		직업훈련시설
장애인 직업훈련시설		종합훈련시설
장애인생산품 판매시설		주거시설
장애인 편의시설		입소시설
장애인 체육시설
장애인 주간 단기 보호시설
장애인 공동생활 가정
장애인 의료재활시설
장애인 심부름센터
시각장애인 재활지원센터
청각장애인 수화통역센터
정신지체인 자립지원센터
장애인 해피콜봉사센터
장애인생활시설
장애인재활지원센터
재활 병의원
장애인 생산품시설
장애인직업재활기금수행기관
장애인재가복지봉사센터
지체장애인편의시설지원센터
편의시설 설치시민촉진단 운영

위의 표<13>에서 보는 바와 같이 정신보건체계와는 비교할 수 없을 정도로 다양한 지역사회의 장애인복지시설이 존재하고 있다. 그 편중성에 대한 문제는 앞에서 제기한 바와 같으나 정신장애인들은 서론에서 언급한 바와 같이 장애인복지법 15조 2항에 따른 장애인복지법 시행령 10조에서는 장애인복지법에서 규정하고 있는 법 35조 2항 3항에서 적시한 장애인복지시설을 이용하는 혜택에서 정신장애인을 제외하고 있는 것이다.

이러한 상황으로 인해서 정신 장애인들의 지역사회 장애인 시설 이용경험은 매우 낮다. 이는 정신 장애인에게 이러한 지역사회 복지시설에 대한 정보가 차단되거나 혹은 개별적으로 이용을 시도하는 경우에 종종 정신 장애인이라는 이유로 거절당한 경험을 토로하고 있다.

또한 정신장애인들의 복지서비스 이용경험을 살펴보면 다음과 같다.

표<13> 정신장애인들의 지역사회 복지서비스 이용경험(중복응답)

서비스 종류	이용경험(명)	비 율(%)	비 고
취미 여가생활지원 지원서비스	296	46.0	정신보건기관 제공
재가방문 치료 및 보건 서비스	158	24.5	정신보건기관 제공
자원봉사 및 후원 결연 서비스	131	20.3	정신보건기관 제공
가사지원 서비스	65	10.1
반찬지원 서비스	79	16.5
이미용 서비스	199	30.9	정신보건기관 제공
상담 정서 지원 서비스	153	23.8	정신보건기관 제공
외출 이동 지원 서비스	108	16.8	정신보건기관 제공
경제 지원 서비스	85	13.2
물품 지원 서비스	99	20.6
재활 정보 지원 서비스	143	22.2	정신보건기관 제공
직업활동 지원 서비스	194	30.1	정신보건기관 제공
교육지원 서비스	110	17.1
기 타	44	6.8

위의 표<13>에서 알 수 있듯이 정신보건기관에서도 제공하고 있는 서비스 이외에 장애인복지서비스에 대한 조사 대상 정신장애인들의 서비스 이용률은 10%대에 머물고 있거나 10%미만인 경우도 많이 있다. 무엇보다도 정신장애인들이 도움이 필요하다고 응답한 식사 및 가사 서비스 이용률은 각각 10.1%, 16.5%에 머물고 있어서 정신 장애인들이 기초적인 장애인복지서비스의 수혜를 받는데 있어서도 심각하게 소외되어 있음을 알 수 있다.

보건복지부의 장애인복지사업안내에 따르면 장애수당, 각종 세금의 면제나 경감 등 등록장애인 공통으로 해당되는 서비스이외에 특별한 장애인들을 대상으로 하는 시책에 시각, 청각, 언어장애 등을 위한 보장구 지원 등 각종 시책이 있으나 정신장애인을 위한 것은 거의 찾아볼 수가 없다. 가장 구체적인 예가 시범사업으로 실시하는 장애인자립지원센터에 대한 규정을 보면 지체, 뇌병변이나 근이양증과 같은 일상생활 및 신변처리 곤란 등을 우선 지원한다고 되어 있다. 현재 전국적으로 운영되고 있는 장애인자립지원센터에서 정신장애인이 이용하고 있는 곳은 거의 없으며, 본 조사결과에서도 장애인자립지원센터의 이용경험은 4.7%로 가장 이용경험이 낮다.

앞에서 언급한 조사결과와 같이 정신장애인들도 일상생활에서 정신장애 유형 특성에 따른 어려움을 겪고 있어서 별도의 정신장애 유형특성이 고려된 지역사회 복지서비스가 창출될 필요성이 제기되고 있다. 기존의 정신보건기관들은 그 서비스 제공 영역이 협소하고 기관의 기능도 미분화된 조건속에서 정신장애인들의 일상생활에서 발생하는 서비스 욕구를 해결하는데는 터무니없이 부족한 점이 많다.

○ 낮은 정신장애인 지역사회 시설 및 서비스 이용 경험

표 <14> 정신장애인 지역사회 이용 경험 실태(중복응답)

이용 기관	이용경험	비 율
장애인복지관	151	28.2
종합사회복지관	125	19.4
장애인생활시설	88	13.7
중증장애인요양시설	59	9.2
사회복귀시설	424	65.8
공동가정생활시설	88	13.7
주간, 단기 보호시설	47	7.3
낮 병원	156	24.2
장애인직업재활시설	207	32.1
장애인체육관	48	9.2
특수학교	23	3.6
성인장애인교육시설	50	7.8
심부름센터	21	3.3
장애인정보화교육기관	46	7.1
장애인고용촉진공단	119	21.7
정신보건센터	255	39.6
장애인자립지원센터	30	4.7
기 타	64	9.9

표<14>에서 보는 바와 같이 정신장애인들은 정신보건기관인 사회복귀시설과 정신보건센터를 제외하고, 가장 많은 이용경험을 보이고 있는 지역사회 장애인복지기관은 보호작업장과 같은 장애인직업재활시설로 207명 32.1%가 이용경험이 있다고 답변하였으며, 다음으로는 정신과 낮병원 156명(24.2%), 장애인복지관 151명(28,2%), 종합사회복지관(19.4%), 장애인고용촉진공단 119명(21.7%) 순으로 답변하고 있다. 질문이 단1회라도 이용한 경험이 있느냐는 질문이었으며, 직업재활시설이 정신보건기관에서 자체 프로그램 차원에서 운영하고 있는 것을 고려한 중복 답변이 존재함을 전제 한다면 매우 낮은 이용경험을 보이고 있으며, 여타의 지역사회장애인기관들에 대한 이용경험은 10% 미만으로 매우 낮은 이용율을 보이고 있어, 정신장애인들이 지역사회에서의 장애인복지기관을 이용하는데 소외되고 있음을 알 수 있다.

3. 정신장애인 직업재활의 현황과 문제점

1) 정신장애인에 직업의 의의

정신장애인에게 직업은 사회적응을 가능케 하는 지역사회 복귀의 수단이자 긍정적 재활치료 효과를 주는 중요수단으로 여기고 있다. 정신장애인에게 있어서 일의 중요성은 다음과 같다.(장혜경, 1994)

첫째, 일은 정신장애인에게 경제적인 측면에서 기능의 회복과 재정적 안정을 제공하고, 둘째, 정신장애인은 일을 함으로써 생활에 필요한 시간과 공간에 대한 개념 구조화하며, 셋째, 정신장애인은 생산적 활동과 적절한 소비를 통해서 자신의 가치를 확인하며 자존감 향상 및 역할-정체성을 확립하며, 넷째, 일은 정신장애인에게 일정 수준의 사회적 지위를 제공하고, 다섯째, 일은 사회화와 의미있는 활동의 기회, 타인과 상호작용할 수 있는 기회를 부여하며, 여섯째, 정신장애인들은 활동적으로 생산적인 일에 종사하고 있을 때 정신적 증상이 경감된다. 일곱째, 일을 통해 새로운 직업기술과 새로운 능력을 개발하고 성장할 수 있는 기회 등을 제공받을 뿐만 아니라 일은 생리적, 경제적, 심리적, 사회적 안녕과 연결되어 있으며 결혼과 자녀 양육의 기회에 영향을 미치는 등 일을 통하여 전반적인 삶의 질이 향상되는 것이다. 그러나 이러한 긍정적인 기능을 담당하는 직업의 역할과 기능이 정신장애인에게는 어떤 현실로 다가오는지 살펴보자. 2002년 장애인고용촉진공단의 고용정보시스템 통계를 살펴보면 2001년 한 해 동안 정신장애인 취업자가 전체 장애인 취업자의 2%에 불과하며, 취업 직종 역시 단순노무직이 73%를 차지하고 있어 취업영역이 극히 제한적임을 알 수 있다.

2000년 장애인실태조사 및 경제활동인구조사 결과 단순 노무직 종사자 비율이 전체 근로자 10.6%인 것과 장애인근로자 23.6%임에 비추어 볼 때 직종 편향상태의 심각성을 알 수 있다(임규설, 2006)

2) 정신장애인들의 직업생활의 어려움

금번 조사 결과에서도 정신장애인들은 13년이 넘는 유병기간 동안에 입․퇴원을 반복하면서도 끊임없이 직업을 갖고 일을 하려고 노력했다는 점을 알 수 있었다. 전체 조사 대상 정신장애인들 가운데 387명(60.1%)은 직업을 가진 경험이 있으며, 전체 평균 직업 유지 기간은 평균 17.28개월 정도이며, 그 기간 동안 월평균 61만 7천원정도의 월급을 받은 것으로 나타나고 있다. 이런 정신장애인들의 높은 취업에 대한 열망에도 불구하고 최은영(2003) 연구에서 정신장애인들의 취업유지기간은 1개월 이하가 29.8%, 2-6개월이 24.3%, 6개월 이상은 45.9%로 나타나고 있어, 정신장애인들이 병적 특성, 사회환경에 대한 부적응, 작업적응 기술부족, 대인관계 문제 등으로 인하여 취업유지 기간이 상당히 짧다는 것이다. 다른 한편에서는 금번 조사 결과에서 나타난 바와 같이 사업주의 정신장애인에 대한 편견이나 정신장애에 대한 이해의 부족 등 환경적 문제가 정신장애인의 반복된 취업유지의 실패로 이어지고 있다는 것을 알 수 있다.

3) 정신보건기관에서의 직업재활 노력과 취약한 성과

그러면 이러한 정신장애인들의 직업재활 문제를 개선하기 위한 정신보건기관의 직업재활 활동 실태를 살펴보자. 정신보건기관들은 정신장애인들에 복합적으로 긍정적인 영향을 주는 직업재활에 중요한 서비스 투입량을 보이고 있었다. 아래의 표에서 보는 바와 같이 정신보건센터나 사회복귀시설에서 공히 주간재활 프로그램에 30% 정도의 서비스 투입을 실시하고 있다.

표<16> 정신보건기관 주간재활 프로그램 구성 비율

	정신 의료	생활 훈련	사회 기술 훈련	여가 활동	자조 활동	정신 재활	직업 재활	일반 교육	프로 그램 기타
사회복귀시설	8.71	7.54	12.76	11.88	15.24	8.97	30.52	2.50	1.52
정신건강센터	10.66	6.11	8.49	8.20	6.69	22.17	31.39	1.69	4.57

또한 전체 34곳의 기관 가운데 21(61.8%)개의 기관이 직업훈련 프로그램으로 보호작업장을 운영하고 있었으며, 직업재활 전담직원도 기관당 1.7명이 일하고 있었다. 이러한 정신보건기관의 직업재활 활동의 결과를 구체적으로 살펴보면 다음의 표와 같다.

표<17> 정신보건 기관의 직업재활 활동 성과

	취업준비교육	직업훈련 보호작업	임시취업	지원고용	독립취업	창 업	취업기타
참여자	453	421	179	123	301	10	36

또한 보호작업장 참여 정신장애인은 2006년 동안 개소당 12.7명 정도였으며, 월 평균 급여는 3만3천7백원 정도였다. 이렇게 임금이 매우 낮은 것은 보호작업장이 단순조립 하청체계의 생산체계를 가지고 있어서 이다. 또한 조사 대상 기관에서 보호작업, 임시취업, 지원고용, 독립취업 등을 통해서 정신장애인들의 벌여들인 수입 및 취업자수를 살펴보면 다음과 같다.

표<18> 정신장애인들의 취업 현황 및 소득 현황

	독립취업	임시취업	보호작업장	취업기타	합 계
총수입액	2,032,982,000	496,346,000	104,675,503	559,140,000	2,677,934,503
총참여인원	377	189	277	199	918
월평균급여	449,377	218,847	31,491	234,146	243,095

위에서 보는 바와 같이 2006년 조사 대상 기관의 총 등록정신장애인 3247명 가운데 21.66%가 근로경험을 하였으며, 독립취업의 경우 평균 약449천원, 임시취업의 경우 218천원, 취업기타가 평균 월 234천원으로 나타났다. 이와 같이 정신장애인들은 급여수준은 최저임금에도 미달하는 수준이며, 특히 보호작업장 같은 경우에는 1일 1천원 정도의 낮은 댓가를 받고 있어 급여라고 할 수 있는 상황이 아니었다.

○ 정신장애인들의 직업재활을 가로막는 구조적 요인

정신보건기관에서 경험하는 직업재활활동의 어려움에 대하여 질문한 결과 다음과 같은 순위로 어려움을 제기하고 있다.

표<19> 정신건기관의 직업재활 활동의 애로사항

애로사항	응답건수
장애인직업재활시설이 아니어서 정신장애인 취업 및 훈련 등에 기관차원의 지원이 어렵다	17	3순위
보호작업장 운영에 별도의 지원이 없다	13	4순위
취업회원에 대한 사례관리 등에 대한 지원이 없다	5	9순위
(사회복귀시설)이용정원제로 인하여 취업회원들에 대한 추가적 지원을 할 수 없다	8	7순위
정신장애인 주치의가 장애판정에 동의하지 않는다	7	8순위
장애복지 관련 직업재활에 대한 제도적 정보 접근성이 떨어진다	10	5순위
가족들이 재발의 두려움으로 취업 등에 반대한다	9	6순위
직원들의 숫자가 부족해서 직업재활을 강화하기 어렵다	26	2순위
기초생활수급권 탈락을 염려해서 취업을 하지 않으려 한다.	30	1순위
기타	1	10순위

위 표에서 보여주는 바와 같이 정신장애인들의 직업재활 활동에 가장 커다란 걸림돌이 되는 것은 다음과 같다.

1) 낮은 급여와 국민기초생활보장 제도

정신장애인들이 취업을 통해 평균 40여만의 낮은 수준의 급여를 받게 되더라도 국민기초생활수급권 자격을 박탈당하게 되기 때문에 취업에 동기를 상실한다는 것이다.

2) 정신보건기관의 취약한 직업재활 인력

둘째, 정신보건기관의 직원 숫자가 너무 적어서 전적으로 정신장애인 직업재활 활동을 담당할 수 있는 직원이 너무 적다는 것이다. 조사 결과에 따르면 정신보건기관 1곳 당 직업재활 전임 직원은 1.7명으로 나타나고 있다. 정신장애인의 장애특성상 새로운 직장에 취업하여 적응하기 위해서는 초기 1개월의 경우에는 함께 직장에 출근하여 집중적인 직무지도가 필수적이다. 그러나 이를 전적으로 담당할 직원의 숫자가 너무나 부족한 것이다. 다음은 정신보건센터와 사회복귀시설 그리고 장애인복지관의 직업재활인력에 대한 비교이다.

표<20> 정신보건기관과 장애인복지관 인력 구성 및 숫자 비교

	B정신보건센터	B사회복귀시설	B장애인복지관
전체 기관 직원 수	6명	7명(수련생 1명포함)	32명
직업재활담당자 수	1.5명	2명	14명
직업재활전문가	없음	없음	있음
정신보건전문요원	있음	있음	있음

표<21> 사회복귀시설과 장애인복지관의 업무의 비교

	사회복귀시설	장애인복지관 직업재활팀
직원1	정신보건사회복지사(시설장) 가족교육, 촉탁의 교육, 자치회의, 대표자회의, 가정통신문, 외출기회그 프로그램 편성	사회복지사(직업재활총괄)
직원2	정신보건사회복지사(생활훈련담당) 출석부관리, 기안업무, 자원봉사자관리, 자원개발 및 홍보업무 담당, B조 생활훈련 관리	사회복지사(직업재활업무)3명, 작업치료사 2명, 직업훈련교사 1명 총 7명
직원3	정신보건사회복지사(생활훈련담당), 이용현황 실적보고, 아침 및 정리모임, A조 생활훈련 프로그램 관리	사회복지사 1명 직업적응훈련
직원 4	정신보건사회복지사(직업재활담당), C조 프로그램 관리, 개별면담, 취업준비교육, 보호작업장관리, 컴퓨터 관리, 홈페이지 관리	직업재활교사 1명 보호작업장
직원 5	정신보건사회복지사(직업재활 담당), 취업장 개척 및 취업회원관리, 취업회원 자조모임, 취업준비교육, 구직활동 주진행, 고용주관리, 사례관리자 관리, 연계사업, 기관차량관리	직업재활교사 1명 작업감독
직원 6	회계업무총괄, 회비등록, 공문수발	사회복지사 1명 직업평가
		사회복지사 1명 고용촉진사업
합 계	6명	14명

위의 표에서 보듯이 사회복귀시설에서는 직업재활 담당이 2명에 불과하나 직업재활업무 이외에 다른 부수적인 업무를 해야 하나, 장애인복지관 직원들은 전적으로 직업재활업무에만 충실하도록 되어있으며, 직원 숫자도 사회복귀시설의 7배에 달한다.

3) 정신보건기관과 단절된 장애인직업재활 전달체계

정신보건기관이 직업재활시설이 아니어서 여러 가지 제도적 혜택으로부터 배제를 당하고 있다. 장애인복지관의 경우에 별도의 장애인직업재활시설을 운영할 경우에 별도의 담당직원들을 지방자치단체로부터 지원을 받을 수 있는 제도적 장치가 되어 있으나, 정신보건기관에서는 그러하지 못하다. 또한 고용촉진공단과의 업무 협약을 통해서 장애인직업재활센터를 운영하면서 지원고용 등의 장애인고용제도를 활용할 수 있는 기관 자격이 있으나 정신보건기관은 그러하지 못하다. 게다가 보건복지부의 직업재활기금사업에 정신보건기관은 애초부터 참여할 수 있는 자격이 부여되지 못하고 있다. 더욱이 이 부분은 중앙정부에서 지방정부로 이어지는 서비스 전달체계의 차이를 가져오는데 다음의 표를 보면 정신보건기관이 정신장애인직업재활에 어려움을 겪을 수 밖에 없는 구조적 요인이 파악된다.

<그림 1>

장애인직업재활 서비스 전달체계											정신장애인직업재활 서비스 전달체계
보건복지부				노동부							보건복지부
장애인 정책관				한국장애인 고용촉진공단							보건정책관
장애인소득보장팀				지사		직업능력 개발센터					정신보건팀
시도 장애인복지과											시도 보건정책과
군구 장애인복지과											군 건강증진담당 구 의약과
장애인복지시설 (장애인복지관/ 장애인직업재활시설)											정신보건시설 (직업재활프로그램)

관련법: 사회복지법, 장애인복지법

관련법: 정신보건법  장애인고용촉진및 직업재활법

표 <22> 보건복지부 소득보장팀과 정신보건팀의 업무 비교

장애인소득보장팀		정신보건팀
대상	등록장애인	대상	정신질환자(정신장애인) 정신과의사 진단 필요, 장애등록여부 관계없음
	○ 직업재활 중장기계획 수립, 보호고용활성화 ○ 장애인생산품 판매촉진 - 우선구매제도, 판매시설지원 ○ 장애니 소득보장에 관한 계획의 수립 및 조정 ○ 장애인 일자리 창출에 관한 사항 ○ 장애인 소득보장 법령에 관한 사항 ○ 장애인 의무고용에 관한 사항 ○ 세금, 이용료 감면 등 장애인에 대한 경제적 경감 대책 ○ 장애인 직업재활기금 관련 업무 ○ 장애인 생활안정 지원사업 - 장애수당, 의료비, 자녀학비, 아동부양수당 ○ 자립자금 대여 ○ 재가장애인 경제활동지원 - 자판기, 매점 등 ○ 매점, 자동판매기 우선허가 관련		○ 정신요양서비스 제도 운영 - 시설지원 육성 ○ 정신재활서비스제도 운영 - 사회복귀시설 지원 육성 ○ 정신질환편견해소 및 인식개선사업 ○ 알코올 중독 관련 제도 운영 및 상담센터 지원 육성 ○ 음주폐해예방 및 음주문화 개선 ○ 정신보건전문요원 양성 및 관리 ○ 국가정신보건사업 수립 조정 ○ 지역사회 정신보건사업의 기획 조정 평가 ○ 자살예방사업 등 정신건강증진사업 기획 및 실시 ○ 정신보건센터 운영지원에 관한 사항 ○ 중앙정신보건사업 지원단 운영 지원 ○ 정신보건법령 및 제도 개선 ○ 중앙정신보건심의위원회 운영 ○ 정신의료서비스 제도 운영 및 정신의료기관 지원 육성 ○ 정신질환자 인권 보호에 관한 사항 ○ 정신질환 민원 관련

표<23> 직업재활에 관련된 장애인복지법과 정신보건법 비교

장애인 복지법		정신보건법
기본 이념	1. 장애인의 완전한 사회참여와 평등을 통한 사회통합 2. 인간으로서의 존엄과 가치보장 3. 국가사회로 구성원으로서 정치,경제, 사회, 문화 기타 모든 분야의 사회 활동에 참여할 권리	기본 이념	1.인간으로서의 존엄과 가치보장 2. 최적의 치료를 받을 권리 3. 부당한 차별대우를 받지 않을 권리
내용	복지중심의 서비스 제공	내용	치료중심의 서비스 제공
주요 조항	제6조(중증장애인의 보호)중증장애인의 평생보호에 대한 구가와 지방자치단체의 시책강구를 명시화 제11조(장애인복지조정위원회)2항4호 중요한 장애인 고용촉진정책의 조정에 관한 사항 심의조정 제19조(직업재활) 1창, 2항에 의한 직업재활시책의 강구 제30조(장애인복지상담원)에 의한 시행령 제18조 상담원의 직무에 관한 사항 제31조(재활상담 및 입소 등의 조치) 제41조 (고용의 촉진) 제46조 (재활의 연구) 제48조 (장애인복지시설)의 1항 3호에 의한 직업재활시설		제16조(사회복귀시설의 종류) 1. 정신질환자 생활훈련시설 2. 정신질환자 작업훈련시설 고용되기 곤란한 정신질환자가 자활할 수 있도록 저렴한 요금으로 거실 기타 시설을 이용하게 하고 필요한 훈련을 하며 직업을 알선함으로써 사회복귀 촉진을 도모하는 것을 목적으로 하는 시설 3. 기타 보건복지부령으로 정하는 시설 제47조 (직업지도 등)국가 또는 지방자치단체는 정신질환으로부터 회복된자가 그 능력에 따라 적당한 직업지도 훈련을 받을 수 있도록 적절한 직종의 개발과 그 보급을 위하여 노력해야 한다.
비고	제15조 (다른 법률과의 관계)에 의한 시행령 10조 법 제2조의 규정에 의한 장애인 중 정신보건법의 적용을 받는 장애인에 대해서는 법제 15조의 규정에 의거 법 제31조 1항 제2호및 3호의 규정을 적용하지 아니한다.

위의 그림과 표에서 보여주고 있는 바와 같이 정신장애인들은 근본적으로 전달체계상에서 그리고 장애인 복지법 적용 제외 대상으로서 직업재활 부문에 있어서 제도적 정책적으로 소외되어 있는 상태이다. 이러한 제도 및 정책상의 구조와 전달체계의 변환없이는 의미있는 정신장애인의 직업재활의 성과에 대한 미래는 기대하기 어려울 것이다.

V. 결 론

○ 조사 대상 정신장애인들은 평균 38.87세의 나이로 25세 정도에 발병하여 첫 입원치료를 받은 이후 유병기간 13년여 동안 4.08번의 입원과 39개월 이상의 기간동안 입원을 한 것으로 나타났다. 가장 많은 정신질환은 정신분열증이었으며, 조울증, 우울증 순이었다. 조사대상 정신장애인들의 장애등록은 80% 정도였다. 이들은 40% 정도가 국민기초생활수급권자 일정도로 매우 빈곤한 처지에서 매우 협소한 지지체계 속에서 살아가고 있었다.

○ 이러한 조사결과 정신장애인들은 가지고 있는 가장 우선시 되는 어려움은 사회보장제도가 정신장애인들의 삶의 안녕을 보장해주는데 취약하다는 점이다. 먼저 의료보험제도를 보면 평생 정신장애인들의 정신장애로 인하여 1인당 11만원 가까운 추가적 비용이 의료비로 드는 까닭에 빈곤화의 경향이 매우 높다는 것이다. 이는 의료급여 환자 가운데 정신질환자 비율이 가장 높다는 점, 의료보험 환자들이 장기적으로 빈곤화하여 의료급여로 전환되는 경향이 발견된다는 연구에서 드러나고 있다. 이 문제를 개선하기 위하여 정신장애인들의 의료비 부담을 빈곤의 나락으로 떨어지기 이전에 감면해주는 제도적 검토가 있어야 하며, 장애수당이 국민기초생활수급권자에 한정되지 않고 포괄적으로 추가비용 부담액을 줄여주는 방향으로 모색되어야 할 것이다. 또한 정신장애인들의 국민연금 가입율이 10%대에 머물고 있어서 정신장애인들의 노령화 이후에 소득보장이 전혀 대비되어 있지 않다는 점이다. 현재 정부와 국회에서 국민연금 개선방안에 대해서 논의를 진행하는데 있어서 국민연금 사각지대 해소를 위한 논의가 기초노령연금에만 한정되고 있는 것은 더욱더 취약한 장애인노후의 생활에 대한 소득보장을 기대하기 어려운 바 장애인기초연금문제에 대한 사회적 검토가 시급하다 할 것이다.

○ 정신장애인들의 복지서비스의 취약성 혹은 파편성이다. 실태조사에 따르면 정신장애인들은 여타의 장애인들과 비슷하게 일상생활과 여가 및 사회생활에서 타인의 도움이 필요하며, 특히 정신장애인의 30% 정도는 많은 도움이 필요하다고 말하고 있다. 그런데 이러한 정신장애인들의 복지 수요에 대하여 정신보건기관은 물적 인적 자원이 매우 취약한 상태라는 점들이 밝혀졌다. 이는 2005년 장애인복지실태 조사에서 정신장애인을 위한 사회복귀시설에 대한 만족도가 0%라고 나온 점에서 볼 때 너무나도 심각한 상황이다. 이는 정신장애인들의 지역사회 재활이나 복지서비스를 정신의료의 부수적인 영역으로 치부해온 그간의 정신장애인 의료중심 접근의 처참한 결과이다. 정신보건센터와 사회복귀시설의 기능과 역할이 정신의료적 접근으로 한정되지 않고 정신장애인 특유의 복지서비스에 부응할 수 있는 서비스 제공 환경과 자원이 시급하게 마련되어야 한다. 이는 정신보건사업체계 내에서 여타의 장애인복지서비스에 상응하는 양과 질이 담보되는 방향으로 검토되어야 할 것이다.

○ 장기적으로는 정신의료중심의 정신보건체계와 지역사회 장애인복지체계의 통합성을 확보할 수 있는 방안들이 추구되어야 한다. 현재 장애인복지법 15조 2항과 동법 시행령 10조에 따른 주거편의, 상담, 훈련 등의 서비스를 정신장애인들이 받지 못하도록 되어 있는 법률 조항의 입법취지에 대한 재검토가 있어야 할 것이다.

○ 정신장애인들은 생존의 의미에서 뿐만 아니라 사회적 역할 정립 및 질병의 치료적 의미에서 직업은 매우 중요한 의미를 갖는 것이다. 그러나 현실에서 정신장애인들을 위한 정신보건기관들의 안간힘은 눈에 띠는 성과를 보이지 못하고 있다. 이는 몇 가지 구조적 요인들이 작용하고 있기 때문인데 첫째 문제는 소득과의 연관되어 급여를 제공하는 국기법의 수급권 문제이며, 둘째는 앞서의 복지서비스의 문제의 구조적 양상과 동일하게 반복되고 있는 정신보건기관의 복지와 재활 자원의 취약성으로 인한 것이다. 국민기초생활보장수급권이 정신장애인들의 근로의욕을 떨어뜨리는 문제는 정신장애인들이 비록 소득이 줄어든다고 하더라도 높은 의료비에 부담에 대한 염려를 떨칠 수 없기 때문이기 때문에 정신장애인들이 정기적인 근로 소득이 발생한다고 하더라도 의료비 부담을 경감해줄 수 있는 보완적 방안을 수립한다면 정신장애인들의 근로의욕을 저하시키는 국민기초생활보장제도의 역설이 개선될 수 있다고 보이며, 미국에서 시행하고 있는 바와 같이 일정기간 동안의 근로소득에 대해서는 국민기초생활보장수급권 중단을 예외로 하는 Work-incentive제도 등의 도입도 검토할 수 있는 사항이라고 보인다. 둘째로 정신보건기관이 장애인직업재활 전달체계에서 소외 배제되고 있는 현실이 개선되어야 한다. 현재 부분적으로 수행되고 있는 정신보건기관과 장애인직업재활기관과의 연계강화 노력이나 장애인고용촉진공단에서 시범적으로 진행하고 있는 일부 정신보건기관의 정신장애인직업재활 협약 체결 정도로는 정신장애인들이 장애인고용촉진이나 직업재활을 강화하고자 하는 법적 취지의 수혜자가 되기가 난감하다. 신속하게 장애인직업재활전달체계와 정신보건직업재활체계의 통합성을 이룩할 있는 제도적 정책적 방안들이 검토되어야 하며, 필요하다면 앞에서 반복적으로 언급한 법제도상의 개선이 검토되어야 할 것이다. 1.7명의 인력으로 취업처를 알선하고, 직무지도를 전개하며, 취업자조모임을 운영하는 등등의 업무를 동시에 성과있게 진행하기를 기대할 수는 없는 것이다. 정신장애인들의 보호작업장 월급여가 1일 1천원을 약간 상회하는 정도로 받고 있는 현실이 이를 웅변으로 말해주는 것이다.

토 론 문 1

장애인복지관을 통한 정신장애인 복지서비스 활성화의 현황과 과제

권 재 현❘사단법인 한국장애인복지관협회 기획총무팀장 과장

토론문 1 장애인복지관을 통한 정신장애인 복지서비스 활성화의 현황과 과제

토론문 1

장애인복지관을 통한 정신장애인 복지서비스 활성화의 현황과 과제

권 재 현❘사단법인 한국장애인복지관협회 기획총무팀장 과장

1. 들어가는 말

전국의 장애인복지관은 장애인복지법상 의료재활시설, 체육시설, 수련시설, 공동생활가정 등과 함께 재가장애인에게 전문적인 상담·치료·훈련 등을 제공하거나 여가활동 및 사회참여활동 등에 필요한 편의를 제공하는 장애인지역사회재활시설의 한 형태로서, 지역사회 장애인의 복지 향상에 기여해 온 일선 장애인복지기관이라 할 수 있으며, 2007년 5월 현재 전국에 약 146개의 장애인복지관이 설립․운영되고 있다.

초기의 장애인복지관은 장애인의 교육, 의료, 사회심리, 직업 등 재활의 모든 분야에서 종합적인 서비스를 제공하는 재활기관으로 출발하였으나 장애인복지 패러다임의 변화, 장애인구의 특성 변화, 장애인복지 전달체계상의 변화, 특히 장애인 당사자의 욕구변화 등 장애인복지관을 둘러싼 환경이 급격히 변화(장애인이용시설 실태 및 개선방안 연구(2005), 한국보건사회연구원)하고 있어, 그 기능과 역할의 재정립을 위해 부단한 노력을 경주하고 있다.

이와 같이 최근 30여 년간 분리와 보호, 재활 패러다임으로부터 인권 및 자립을 기반으로 사회통합을 지향하는 방향으로 장애인복지의 패러다임이 발전해오고 있는 현실 속에, 지난 2000년 장애인복지법 개정에 따라 법정 장애인 범주에 속하게 된 정신장애인과 관련하여 복지 및 직업재활 서비스 개선을 위한 현황과 과제를 함께 논하게 된 것은 매우 소중한 기회라 생각되며, 비단 정신장애인 뿐 아니라 여러 가지 여건들로 인해 사회적 편견과 현실적 소외에 처해있는 다른 범주의 장애인들에게도 인식개선의 중요한 계기와 커다란 의미가 될 것으로 기대한다.

2. 현황 및 문제점

앞에서 언급하였듯이, 정신장애인의 경우는 2000년 장애인복지법 개정에 따라 법정 장애인의 범주에 속하게 되어, 현재 등록 정신장애인의 경우 약 80,000여명(2005년도 장애인실태조사(2005), 보건복지부)에 이르고 있어 기존의 치료 및 단순관리 차원을 넘어 정신장애인 복지체계의 확충 및 발전이 요구되는 상황이다.

그러나 우리나라의 경우 전통적으로 정신질환자에 대한 부정적 편견과 인식으로 인해 개인적 치료보다 사회의 안전을 위해 사회로부터 격리되어와, 1995년 정신보건법 제정 이후에서야 정신질환자들의 치료 과정에서의 인권보호 및 지역사회에서의 생활의 필요성이 부각되기 시작되었다.

이는 증상과 치료의 정신의학적 접근과 입원과 치료 대상 개념으로부터 출발하는 우리나라 정신보건사업의 지배구조 형성 등 여러 가지 원인으로부터 기인하였다고 볼 수 있고, 이는 다시 정신장애인에 대한 사회복지와 보건의료서비스 분리 구조를 형성하고, 복지 및 직업재활 체계의 다원화를 초래(정신장애인 사회통합을 위한 패러다임 전환(2007), 이용표)하여 현재의 심각한 상황에 이르게 되었다고 할 수 있다.

정리하자면, 정신보건법에서 정신질환자가가 차별받지 않고 지역사회에 복귀할 수 있도록 법정신에 규정하고 있음에도, 사회의 부정적 편견과 치료와 격리의 개념으로 접근하는 정신의학․보건적 구조 및 제도상의 문제 등으로 인해 정신장애인의 사회 참여에 많은 장애요인이 존재하고 있는데, 이는 현재 구축되어진 의료적 관점에서의 장애판정 체계 및 정신보건법과 장애인복지법 사이에 존재하는 정신장애인의 사각지대 형성에도 영향을 미쳤다고 보여 진다.

이처럼 여태껏 지속되어오던 정신장애인에 대한 보건(의료)와 (사회)복지 서비스의 분리구조와 법적․제도적․물리적 제반 여건의 미흡 속에서, 2000년에서야 비로소 장애범주에 포함되어진 정신장애인의 장애인복지관을 비롯한 장애인복지기관에의 접근성과 사회참여는 상당히 어려울 수밖에 없음은 명백한 사실이 아닐 수 없는 것이다.

이는 재가장애인의 장애인복지관련 기관에 대한 인지 및 이용현황조사에서 장애인복지관의 이용경험률이 전체 재가장애인의 13.7%(2005년도 장애인실태조사(2005), 보건복지부)에 지나지 않음과 비교해볼 때 더욱더 두드러지게 드러나는 문제인데, 아울러 2007년 5월 현재 전국의 장애인복지관수는 146개소(한국장애인복지관협회 통계자료)로 전체 234개 지자체 중 62.4%의 설치율을 보이고 있고, 이 역시 장애종별의 구분이 없는 종합 복지관이 117개소로 전체의 80.1%를 차지하고, 기타 시각(11개소), 정신지체(8개소), 청각/언어(5개소), 뇌병변(3개소), 지체(2개소) 등 종별 복지관의 구성이 19.9% 밖에 안 되어 전체 재가 장애인의 이용 접근성 및 서비스 수혜 혜택 역시 턱없이 미흡한 상황이기에, 정신장애인의 장애인복지관 서비스 이용은 훨씬 어려울 수밖에 없는 상황인 것이다.

하지만 이런 장애인복지관의 경우를 비롯하여 정신장애인의 장애인복지기관 서비스 이용에 대한 문제점은 단순한 하드웨어적 관점에서의 접근의 차원이 아닌, 장애인복지법과 정신보건법상의 사각지대 해결 및 장애등급 판정체계의 재정비, 관련 제도의 보완, 인적 물적 인프라의 확충, 나아가 사회적 인식 제고 등에 이르기까지 여러 가지 선행과제에 대한 충분한 검토와 해결, 사회적 공감대 형성이 요구되어지는 것으로, 아울러 장애인복지관을 비롯한 장애인복지시설 및 기관의 적극적인 노력과 참여가 뒷받침되어야 할 것이다.

3. 결론 및 제언

따라서 정신장애인의 복지 및 재활서비스의 활성화를 위한 과제에 대한 전체적 관점에서의 조망을 통해 장애인복지관을 통한 복지서비스 활성화에 대한 제언으로 마무리하고자 한다.

첫째, 정신장애에 대한 패러다임을 정신보건적 접근에서 사회복지적 접근으로 변화를 꾀함으로서, 사회적 편견과 인식을 제고하여야 한다. 즉, 증상과 치료의 정신의학 및 정신보건적 관점에서 출발한 격리 및 입소, 입원 등의 관점을 하루 빨리 정신재활 및 역량강화를 통한 지역사회 참여 기회 제공 및 통합의 관점으로 전환하여야 할 것이며, 이는 현 시대의 장애인 자립과 사회통합의 패러다임과도 일맥상통할 것이다.

둘째, 정신장애인에 대한 관련 법 및 제도에 대한 검토와 보완이 이루어져야 한다. 현재 장애인복지법상에서 정신장애인이 적용 예외 대상으로 규정되고 있는 조항(발제문 참고)에 대한 검토 및 개선이 시급하게 이루어져야 할 것이며, 기존의 장애인복지법상의 실질적 혜택 확대 노력과 함께, 현재 추진 중인 장애등급 판정체계에 대한 종합적 재검토에 대한 지속적 관심과 모니터링 역시 진행되어야 한다.

셋째, 현재 정신보건법상 규정되어 있는 정신장애인과 관련한 인적․물적 인프라에 대한 확충이 이루어져야 한다. 관련법과 제도상의 보완과 개정은 그 중요함에도 불구하고 과정상의 시행착오와 시간이 많이 요구되는 만큼, 현 법령과 제도상에서 정신장애인을 위해 갖춰져야 할 인적․물적 인프라에 대한 확충과 지원이 반드시 이루어져야 할 것이다.

넷째, 지역 내 장애인복지기관과의 연계활동 강화를 위한 상호간의 지원과 노력을 아끼지 않아야한다. 물론, 이를 위해서는 기본적인 정신장애인 관련 인적․물적 인프라의 확충, 관련법의 재정비 등 선행 조건이 존재하나, 기존의 환경 속에서도 네트워크 구축강화를 통한 연계 활성화를 위해 다방면의 연구와 노력이 필요하고, 유관 기관과 단체의 적극적인 동참이 요구되어 진다.

마지막으로 이와 같은 사회적, 법 ․ 제도적 노력과 지원을 통해 정신장애인에 대한 제반 인식제고 및 복지서비스 접근성과 수혜 확대 강화, 각종 인프라 확충이 선행되어야함을 다시 한 번 강조하고자 하며, 아울러 장애인복지관을 통한 정신장애인 복지서비스 활성화를 위해서는 정신장애인에 대한 전문 인력의 편성과 지원, 매뉴얼을 통한 체계적 교육 및 사후관리 등 정신장애인 복지서비스 제공에 대한 충분한 준비 과정과 지원 역시 함께 이루어져야 할 것임도 함께 제언하고자 한다.

토 론 문 2

정신장애인 가족의 고충

홍 성 철❘정신장애인 가족

토 론 문 3

정신장애인 복지 서비스 개선을 위한 방안

남 정 현 ❘한양대학교 의과대학 교수

토론문 3 정신장애인 복지 서비스 개선을 위한 방안

토론문 3

정신장애인 복지 서비스 개선을 위한 방안

남 정 현 ❘한양대학교 의과대학 교수

1. 현 상황이 왜 되었는가 ?

1) 역사적인 면에서 항상 수용 위주였고 그들은 열외의 사람이었다.

2) 수용 시설의 빈자리를 마지막으로 차지한 사람이 정신장애인이다.

3) 쾌적한 길거리의 장애는 정신장애인이란 일반인의 인식이 그대로 있다.

4) 경제적 논리로 수요는 창출되고 거대한 불록은 항상 우위를 차지한다.

5) 정책의 우선 순위는 주장이 강한 그룹이 우선이며 말없고 자신의 의지를 말하지 못하는 그룹은 제외되었다.

6) 종합적이고 공개적인 논리보다 역할보다 몫에 대한 논의가 우선되며 각각의 개인적 권리보다는 평균적인 논리와 수의 논리가 중심이었다.

7) 장기간 지속적으로 발생되는 문제의 해결보다는 단기간의 문제해결에만 집착되었다.

2. 정신장애의 특성은 ?

1) 정신장애가 신체장애와 다른 점은 신체장애가 고정되거나 연령에 따라 악화되지만 정신장애는 시간적, 환경적, 심리적 요인에 따라 항상 가변성이 있다는 점이다. 따라서 의학적인 면에서 장애란 영구히 존재한다는 원칙에는 정신장애란 일부만 허용될 것이다.

2) 정신장애는 한사람이 장애 정도가 심한 정도에서 경한 정도까지 시간대에 따라 변화가 심하게 나타난다. 급성기와 회복기의 차이, 증상이 있는 시기와 없는 시기와의 차이는 현저하다. 가장 심한 장애는 초기, 급성기가 장애 정도가 가장 높다.

3) 정신장애도 질환에 따른 장애 정도의 차이가 서로 다르고 대응 방법도 서로 다른 다양성이 너무 많다.

4) 정신장애는 주변 환경이 포용성이 있는지의 정도에 따라 사회 적응도 및 대인관계의 친밀도가 서로 다르다. 현재도 도시 농촌 지역에서의 사회에서 포용되는 정도가 차이가 많다.

5) 정신장애는 만성화되는 경우 주변에 보호해줄 사람이 없다. 그러나 부모가 보호자인 경우에는 대부분 보호 및 편견을 방어하는 노력은 아주 강하다,

6) 정신장애인의 최종 보호자는 공공의 몫으로 될 수밖에 없다. 가장 강력한 보호자인 부모들이 장애인보다 먼저 사망하거나 경제력의 결핍을 가져온다.

3. 우리나라 정신장애인의 정책은

1) 과거의 수용정책에서 지역사회로 전환을 노력하고 있으나 진정한 지역사회정신보건 사업은 아니다.

2) 입원 병상수를 통제한다면서 실제적으로는 증가의 폭을 더욱 높였다. 기본 정책의 수립과 확정하기보다는 현재 상황에 타협이 먼저 이루어졌다.

3) 정신보건은 공공사업의 점유율이 높아야 제대로 할 수 있는 사업이다. 정신과 입원시설이나 사회복귀 시설등이 공공으로 만들어 졌으나 진정한 의미의 공공시설인지는 재검토하여야 한다.

4) 정신보건센터의 설립 및 수의 증가는 많은 도움은 되었으나 조기 발견에서 재활 및 사회복귀까지의 기본 업무를 수행할만한 인프라 구축이 먼저, 또는 동시에 시범 지역내에서라도 이루어졌어야 한다,

5) 정신보건센터의 업무 한계를 정확히 설정되어야 하며 보건과 복지의 연계에 대한 시스템이 만들어져야 중복 투자의 우를 범하지 않는다.

6) 정신보건은 이벤트 사업이 될 수가 없다. 조용한 혁명으로 진행되어야 할 사업이나 사회에서 이를 용납하지 않고 있다.

7) 말없는 정신장애인의 대변하겠다는 사람은 많으나 진정한 대변인은 적다.

4. 정신장애인을 위한 복지 서비스의 개선방안은

1) 정신장애의 예방, 초기, 만성화 시기에 따른 서비스 제공 방법이 각각 다르게 설정되어야 한다. 한 예로 예방을 위해서는 WHO의 건강한 도시, 건강한 학교의 개념을 이루려는 노력이 필요하다.

2) 정신장애인과 다른 장애인과의 동일한 서비스가 이루어져야 한다. 이를 위해서는 장애인 시설의 장과 근무자간의 교류로 서비스 제공자 자신의 편견부터 없어져야 한다.

3) 복지 시설이 정신장애인에게 개방되고 장애인 관련부서가 통일되어야한다. 현재 일부에서 노숙자 재활 시설에 정신장애인의 재활을 위탁한 결과 의외로 좋은 반응을 보이고 있으며 이를 위한 상호 교육 및 교류가 필수적이다.

4) 복지 서비스도 내 지역내 장애인은 내 지역안에서 모든 문제를 해결한다는 의식이 주민 및 단체장들의 의식 변화가 있어야 한다.

5) 가장 중요한 문제는 정신장애인의 장애 등급이 조정되어야 하며 장애 등급의 가변성이 필요하다. 한 예로 정신장애인은 급성기에는 운전은 어렵다. 그러나 안정된 만성기에는 가능하다. 현재 우리나라에서는 입원중이거나 발병한지 얼마 안된 사람의 운전면허증은 허용되나 재발급 하는 만성화 시기에는 취득이 어렵다, 외국의 경우 급성기에는 면허가 중지되다가 이 시기가 지나면 회복되는 경우가 대부분이다.

5. 정신장애인의 서비스 종류는 다양하고 각 개인별 차이를 인정되어야 한다.

대학생이 정신분열병이 발병하여 대인관계가 안되고 주변인들에게 폭행, 기물 파괴, 난폭운전으로 타인에게 해를 입혔다. 그 이유는 환청으로 자신을 괴롭혀 복수와 내가 먼저 공격한 것이라고 하였다. 대학생은 퇴원 후 밖에 나가려고 하지 않고 혼자 방에서만 지내고 의욕이 없이 빈둥대기만 하다가 다시 복학하였다. 이후에도 외톨이로 지내다가 다시 주변에서 날 욕한다고 난폭하여져 재입원하였다. 이후 퇴원 후 학교도 안가고 무의 도식하며 지내면서 스스로 목욕도 안하고 밥도 못해먹고 지낸다.

이 예는 정신분열병 환자들이 우리 주변에서 나타내는 현상이다.

과연 어떤 시기에 어떤 서비스가 제공되어야만 하는 것인가 한번 생각해 볼 필요가 있다. 즉 한가지의 서비스만이 제공되는 것이 아니고 어떤 서비스가 주가 되고 다른 서비스는 부가 되는 역할의 비중이 변화되는 것이다.

즉 정신질환은 다양한 서비스가 복합적으로 이루어져야하지만 학교라는 일반적 상황도 이해하고 포용하는 태도 역시 중요한 요인이다.

또한 필요한 서비스의 종류도 각각의 개인에 따라 서로 다르므로 아주 복잡한 양상을 보이는 것이 정신장애인 것이다.

6. 정신장애 등급의 딜레마

1) 정신장애에 대한 사회적 이해가 부족하다. 현재 일반 보상, 사고로 인한 보상에서 정신장애의 비중이 낮다.

2) 정신장애에 대한 편견이 사회적으로 높다. 이해를 하지만 함께 생활은 못한다는 일반인의 의식이 팽배해 있다. 반대로 정신장애인은 주변인을 믿지 못한다. 따라서 일부 정신장애인은 장애판정을 거부한다.

3) 정신장애가  1급, 2급인 경우 원칙대로 보면 사회생활을 할 수 없다. 따라서 취업은 불가능하다. 또한 재산의 영유나 자신의 의사도 무시 될 수 있다(형 민법상 상실 및 미약에 해당). 실제 한정치산자로 되어 재산이 없어지는 사례도 있다.

4) 장애인으로 혜택을 보려면 장애 등급이 높아야 한다. 장애인 취업이나 생활 보조 등등의 경우를 생각하여야 한다. 또한 의료급여로 가는 길이 장애가 높은 것이 유리하다. 이는 보호자의 경제적, 건강, 고령인 경우 환자를 위한 길이 될 수 있다. 따라서 이는 치료권에서 멀어지는 심리적 유혹이 될 수 있다.

7. 향후 정책 방안은

1) 모든 장애인의 정책에 보건과 복지는 함께 가야한다, 이는 이미 세계적인 추세이다. 강직이 있는 장애인이 물리치료가 병행되어야 현 상태가 유지된다.

2) 만성화, 장애가 발생하기 전에 모든 서비스가 제공되는 시스템으로 가야한다. 한 개인을 중심으로 하여 연결된 서비스가 함께 하는, 공개된 시스템과 정책이 이루어져야한다.

3) 정신장애인은 사회복귀가 장애를 예방하거나 경감시키는 지름길이다. 따라서 사회복귀 가능한 경우와 불가능한 경우의 정책이 구분되어야 한다. 회복 가능한 경우에는 장애인이란 확정적인 용어이전에 한 그룹을 만들어 장애인과 같은 혜택이 한정기간 제공되어야 한다. 이를 위하여 현재의 근로 노동법상 7,8급에 해당되는 경우에도 혜택이 주어진다면 좋을 것이다.

4) 정신장애인에 대한 명문화된 차별과 사회적 편견이 없어야 한다, 그러나 현실에서는 현재 불안 우울증의 과거력만 있어도 보험 혜택이 제외되거나 불이익을 받고 있다.

5) 모든 장애인이 마찬가지 이지만 특히 정신장애인은 국가의 책임 비율이 높아야 한다. 위탁의 경우 정확한 평가를 통한 재위탁이 이루어져야 한다.

6) 마지막으로 사회적 교육이 이루어져야 한다, 어린 나이부터 나만이 아니고 남을 배려하는 교육, 타인을 자연인인 그대로 인지하려는 태도, 배려하는 사람이 높이 존경받는 사회가 된다면 해결될 것이다.

토 론 문 4

2007년 정신건강사업 추진현황

김 성 수❘보건복지부 정신건강팀 사무관

토론문 4 2007년 정신건강사업 추진현황

토론문 4

2007년 정신건강사업 추진현황

김 성 수❘보건복지부 정신건강팀 사무관

Ⅰ. 일반현황

□ 정신보건법 개정

○ 제1차 개정안 (‘05.10.31 국회 제출)

- 정신질환자 입 ․ 퇴원업무 권한 이양, 정신질환자에 대한 신체적 제한 등

○ 제2차 개정안 (‘07. 1. 4 국회 제출)

- 국가, 시 ․ 도, 시 ․ 군 ․ 구 단위의 정신보건사업 계획수립 근거 마련, 정신의료기관 설치 ․ 운영 제한, 무연고환자에 대한 신원조회 강화 등

□ 정신보건기관 ․ 시설현황(2006. 6월말 현재)

(단위 : 개소, 명, 병상)

구 분		기관수	인원/병상수	주 요 기 능
계		1,433	-	-
정신보건센터*		105	19,688(등록)	정신질환 예방, 정신질환자 발견ㆍ상담ㆍ진료ㆍ사회복귀훈련 및 사례관리, 정신보건시설간 연계체계 구축 등 지역사회정신보건사업 기획ㆍ조정 및 수행
정 신 의 료 기 관	국ㆍ공립	18	8,251(병상)	정신질환자 진료, 지역사회정신보건사업 지원
	민 간	1,079	56,822(병상)	정신질환자 진료
정신요양시설		58	14,224(정원)	만성 정신질환자 요양ㆍ보호
사회복귀시설		147	914(입소) 3,591(이용)	치료ㆍ요양하여 증상이 호전된 정신질환자 일상생활ㆍ작업훈련, 주거
알코올상담센터		26	2,688(등록)	알코올중독 예방, 중독자 상담ㆍ재활훈련

*‘06년 국비지원센터임(지방비지원 32개소 미포함)

□ 정신보건관련 단체 현황

단 체 명	대표자	설립일자	설립근거
한국정신요양협회	하정섭	'84. 11. 2	민법 제32조
한국정신사회재활협회	조맹제	‘96. 1. 27	민법 제32조
동서재단	박성동	'96. 5. 28	민법 제32조
대한정신보건가족협회	송웅달	'98. 4. 17	민법 제32조
한국정신보건전문요원협회	박인태	'00. 4. 26	민법 제32조
한국음주문화연구센터	김문식	'00. 4. 26	민법 제32조
한국사회복귀시설협회	이용표	‘02. 3. 2	민법 제32조
한국자살예방협회	이홍식	'04. 4. 9	민법 제32조

□ 정신보건사업 비전 및 기본방향

건강한 정신, 함께 웃는 행복한 사회

정신질환에 대한 편견해소 및 인식개선	↔	지역사회 정신보건 체계 및 기반확충	↔	정신질환자 치료여건 개선 및 권익증진

ㆍ생명사랑 및 자살 예방 교육ㆍ홍보 ㆍ정신보건 교육/홍보 강화 ㆍ정신질환에 대한 편견해소ㆍ인식 개선	→ ←	ㆍ 정신보건센터 확충 및 기능 강화 ㆍ 알코올중독 치료 및 상담기반 확충 ㆍ국립정신병원 역할 및 기능 강화 ㆍ 정신보건시설 기능 혁신 등	→ ←	ㆍ 정신보건전문인력 교육․ 훈련 강화 ㆍ정신보건시설 치료 환경 개선 ㆍ정신질환자 권익 증진 ㆍ법/제도 개선

□ 정신보건서비스 전달체계

보 건 복 지 부

정신질환자, 가족, 지역주민

중앙정신보건심의위원회

국립정신의료기관

(진료, 기술지원)

중앙정신보건사업지원단

시 ㆍ 도

지방정신보건심의위원회

공립정신의료기관

(진료, 기술지원)

지방정신보건사업지원단

정신보건센터

(예방, 상담, 재활)

광역정신보건센터

시 ㆍ 군 ㆍ 구

정신요양시설

(요양보호, 재활)

알코올

상담센터

(상담, 재활)

정신의료기관

(진료, 재활)

사회복귀시설

(재활ㆍ주거)

보건소

Ⅱ. 정신건강 정책여건 및 문제점

□ 입원(소)중심의 고비용․저효율 구조

○ 정신질환 및 알코올 사용장애 인구는 약 493만명(‘01조사), 집중적인 관리가 필요한 만성중증정신질환 인구는 전체의 1%로 약 49만명임.

- 정신보건시설은 의료기관이 74.8%로서 비중이 크나, 지역사회 중심 재활 및 사회복귀를 위한 인프라는 매우 열악한 실정임.

* 의료기관(1,097개소)․정신요양시설(58개소) 입원(소)인원: 연간187천명(‘06.6말) 반면, 사회복귀시설(147개소)․ 모델형 정신보건센터(40개소) 인원은 36천명

□ 정신건강증진서비스에 대한 미충족 요구의 급증

○ 문제발생 전 단계에서 의료기관이 아닌 지역사회 중심 정신건강증진서비스에 대한 요구가 급증하고 있으나, 사후 치료중심의 분절적인 서비스를 제공하므로 미충족 요구가 매우 높은 실정임

- 자기정신건강 관리능력을 향상시킬 수 있는 정확한 건강정보와 서비스 접근성에 대상지역 및 대상인구별 불평등 요인이 증가하고 있음

□ 새로운 정신건강위험으로 인한 생산성 손실 증가

○ 자살로 인한 사회경제적손실비용은 2조(‘04), 음주폐해로 인한 비용은 27조(’04)로서 GDP 대비 3.8% 이상2)

○ 직무스트레스, 알코올 사용장애 등 행동적 위험요인의 증가로 생산성 감소와 막대한 사회경제손실비용의 발생

- 직장인 건강문제 및 서비스 요구도 (’06 한국산업안전공단 조사결과)

1위 직무스트레스 예방관리, 2위 정신건강관리, 3위 여가비용 지원

※‘06년 주요10개국 스트레스 조사 결과 우리나라 81%로 1위(AP․ 입소스)  행복지수는 178개국에서 102위(영국 신경제재단)

□ 정신질환에 대한 편견 및 정확한 정보 제공 부재 등

Ⅲ. 주요 중점추진과제

□ 지역정신보건 인프라 확충 및 사례관리서비스 강화

○ 사회투자전략의 일환으로 정신보건센터(모델형)를 대폭 확충하여 정신질환에 대한 조기발견, 상담, 재활 및 예방서비스 강화

-‘06년 105(모델형 40), 38억 ⇒‘07년 165개소(모델형100), 88억

○ 현재의 입원(소) 중심의 고비용 구조를 해소하고 의료비 부담 경감을 위한 지역사회 중심의 주간재활, 사례관리 등 정신건강서비스 제공

□ 정신건강 조기예방체계 구축 및 조기검진사업 도입

○ 16세 청소년 정서 ․ 행동문제, 자살 및 각종 중독에 대한 정신건강검진사업 도입 및 맞춤형 사례관리서비스를 단계적으로 확대

- 16세 청소년 총 65만명중 5%인 3,3000명 목표로 실시 예정

○ 생애주기별 정신건강위험에 대한 조기발견 프로그램 개발․보급

□ 음주폐해에 대한 교육․홍보 및 재활서비스 강화

○“음주 문제없는 건강한 국민, 행복한 가정”을 위한「파랑새 플랜 2010」에 의거하여 일반국민, 위험 인구 및 알코올 의존자를 위한 사업 추진

- 음주폐해의 심각성에 대한 대국민 인식제고를 위한 파랑새포럼 운영, 대국민 캠페인 실시 및 저위험음주 실천법 교육․홍보

- 청소년, 대학생 및 지역주민 등 대상자 특성별“절주학교”를 운영하고 직장, 대학교 등에서의 자발적인 건전음주서약 유도 등

※‘07년 절주학교 : 총1,100명 (대학생 450, 중고등학생 450, 지역주민 200)

- 올해는 국립정신병원 2개소(서울 ,부곡)에 알코올중독 전문치료센터를 운영하여 치료 ․ 재활서비스를 강화하고 단계적으로 확대

Ⅳ. 일반과제

1. 지역사회중심의 정신건강서비스 강화

□ 대상자 분류 및 5단계 정신건강서비스 제공체계 구축

○ 신규 등록 및 의뢰된 대상자에 대한 기능평가를 실시하여 5단계 분류시스템 도입하고, 단계별 사례관리서비스 제공기준 마련

○ 6개월마다 기능평가를 실시하여 회복정도를 측정하고, 가정생활가능한 단계(1단계)는 방문보건사업과 연계하여 지속적으로 관리

□ 지역사회중심의 직장 정신건강증진사업 도입

○ 일반 직장인들의 직무스트레스, 우울 등 정신건강문제에 대한 지역 사회 중심의 효과적 관리를 위한 정신건강증진 모형 개발 ․ 보급

○ 정신보건센터 등 정신보건기관과 직장의 정신건강연계시스템 구축 및 정신건강 자가검진도구 및 개인용 교육홍보 자료 개발 ․ 보급

2. 생명사랑 및 자살예방사업 강화

□ 생명사랑 및 자살예방을 위한 대국민 홍보 강화

○ 생명존중의 사회적 분위기 확산을 위하여 TV, 라디오 등 대중매체 및 지하철 차량, 전광판 등 다양한 매체를 통한 대국민 홍보 강화

○ 시민단체, 종교계, 학계 등 민․관 협력을 통한 지속적인 범국민생명 존중운동 전개

□ 인터넷 유해사이트, 언론보도 및 인기드라마 모니터링 강화

○ 한국자살예방협회, 생명의 전화 등 민간단체와 협력하여 청장년층이 접근하기 쉬운 자살 ․ 유해 사이트를 지속적으로 모니터링 및 폐쇄 건의

○ 전화상담을 기피하고 인터넷 상담을 선호하는 대상자를 위하여 사이버 상담 강화 및 정신건강 상담전화(1577-0199 또는 129) 운영

○ 시청률이 높은 주부 등을 모니터 요원으로 활용하여 인기드라마 및 언론보도를 모니터링하고 최고/최악 보도내용 공표로 정상보도 유도

□ 우울증 및 자살위험자 조기발견 상담체계 구축

○ 스트레스, 우울, 불안 및 행복지수 등에 관한 “자가검진의 날”운영하여 국민들의 인식을 개선하고 긍정적인 사고 고취

○ 정신보건센터/보건소/국립정신병원 우울증 조기발견 프로그램 운영

○ 정신의료기관 우울증 조기 발견 및 무료상담 행사 개최

※‘06.9 안명옥의원 발의한 자살예방법(2006.9.19발의) 제정 대비

(실태조사, 민간단체 지원, 상담치료비 등 지원 : 75억원 추계)

3. 정신질환자 편견해소 및 인식개선 도모

□ 정신질환 인식개선을 위한 사회적 분위기 조성

○ 환자가족, 자원봉사자 및 지역주민 등에 대한 교육․홍보를 을 강화하고, 자조그룹, 가족협회 등을 활성화하여 지지적 사회분위기 조성

○ 정신질환에 대한 편견 해소를 위한 TV, 라디오 등 대중매체를 통한 “정신질환에 대한 10가지 편견 바꾸기”등  공익광고 실시

4. 정신질환자 권익보호 및 공공정신의료체계 강화

□ 정신질환자의 권리침해 방지 및 권익증진을 위한 법제화

○ 국가인권위 권고사항 및 다빈도 민원을 반영하여 정신질환자의 권익증진을 위한 정신보건법 개정(안) 국회에 제출(‘07.1.4)

- 보호의무자의 알권리 증진, 심사청구권 보장, 강박 등 신체적 제한 규제, 계속입원심사 강화 등을 위한 근거 마련

□ 정신보건시설에 대한 권익보호 관련 지도․감독 강화

○ 민원 다발기관 위주로 권익보호 관련 규정 준수여부 점검, 종사자 권리보호 교육 훈련 등을 통한 지도․감독 강화

○ 정신보건가족협회, 정신병원협회, 한국정신요양협회 산하에 설치되어 있는“인권”및“윤리”관련 기구의 활성화 도모

□ 정신의료기관 합동현지조사 실시 및 인권교육 강화

○ 시 ․ 도를 통한 서면조사와 건강보험심사평가원 자료를 분석하여 악성상위기관에 대한 우리부/ 국립정신병원/ 지자체 합동현지조사 실시

- 정신보건법 상 인력․시설기준 준수여부, 장기입원 적정성 및 인권실태 등

○ 정신의료기관, 정신요양시설 및 사회복귀시설장 및 종사자를 대상으로 주기적인 인권교육 및 관련 법령 교육 실시

□ 공공정신의료체계의 개선 및 특성화 도모

○ 국립정신병원의 광역담당 및 선도 의료기관 역할 강화

- 5개 지역으로 구분하여 광역 지원 역할 강화 및 지역특성에 맞는 프로그램의 선택과 집중으로 국립정신병원의 기능 차별화

- 국립정신병원 직문분석 (2월) 및 외부기관 평가를 실시하여 발전방안 수립 및 직원들의 정신지도자 역량강화 교육 실시

5. 청소년 ․ 여성 중심 음주폐해 예방 및 재활서비스 강화

□ 청소년 고위험음주 조기예방서비스 강화

○ 청소년 고위험음주 조기예방, 생애주기별 저위험음주 습관정착을 통한 사회경제적 부담감소 및 생산성 향상으로 국가경쟁력 제고

- 청소년 및 여성 등 취약계층의 음주량이 증가, 20세이상 음주자의 1/3이상이 고도위험음주자로 생산성 손실비용 발생 및 가정파탄

※ 청소년 음주 시작연령 감소 : 17.1세(‘01) → 14.8세(’05)

20세이상 고도위험 음주자 비율 : 19.6%(‘01) → 26.1(’05)

○ 청소년 보호위원회, 교육인적자원부 및 경찰청 등과 협조하여  보건소, 교육기관에“절주학교‘를 운영하며, 자가검진도구 보급 및 선별검사 등 대상자별 조기발견 및 예방프로그램 개발 ‧ 보급

6. 기타 각종 중독에 대한 체계적인 관리 준비 등

□ 정신과적 차원의 전문적이고 종합적인 관리 준비

○ 카지노, 경륜․경마 등 도박중독, 인터넷 중독 등에 대한 정신과적차원의 예방, 치료 및 관리의 필요성 제기

- 문화관광부(도박중독), 정보통신부(인터넷중독) 등 관련부처가 분산되어 있어서 통합적이고 체계적인 관리를 위한 공론화 필요

○ 늘어나는 각종 중독관리의 요구에 부응할 수 있는 조직 및 예산, 프로그램개발, 인프라 구축 등에 대한 준비가 필요

토 론 문 5

장애인 정책의 현황

임 대 식❘보건복지부 장애인정책팀

토론문 5 장애인 정책의 현황

토론문 5

토 론 문 6

정신장애인 직업재활의 활성화

유 시 영❘서울특별시 장애인복지과 장애인직업재활팀장

토론문 6 정신장애인 직업재활의 활성화

토론문 6

정신장애인 직업재활의 활성화

유 시 영❘서울특별시 장애인복지과 장애인직업재활팀장

1. 序

서울시는 장애인복지법에 근거하여 장애인종합복지관, 의료재활시설, 체육시설, 주․단기보호시설, 공동생활가정 등 지역사회재활시설, 장애인생활시설 그리고, 장애인직업재활시설 등을 운영 ․ 지원하고 있으며, 이외 장애인심부름센터, 장애인콜택시, 수화통역센터 등의 설치와, 장애인이동서비스 지원을 위하여 장애인무료셔틀버스, 엘리베이터 설치 등의 사업을 추진하고 있다.

1998. 8월 서울시 보건복지국 내에 장애인복지과 신설한 후 2005년에는 장애인에 대하여 생계급여나 시설보호보다는 일자리 마련 등 서비스를 통한 자립지원이 효과적이라는 판단 하에 전국 최초로 장애인복지과內에「장애인직업재활팀」을 신설하게 되었다.「장애인직업재활팀」에서는 매년 대규모 장애인취업박람회를 개최를 통해 일자리 마련을 하고 있으며, 직업재활시설 운영 지원, 장애인 일자리 제공사업 등의 업무를 담당하고 있다.

그러나, 15개 장애유형 중 정신장애인에 대하여는 서울시 정신보건센터와 사회복귀시설에서 전담한다는 인식으로 생활시설 등 보호시설과 종합복지관 등 이용시설, 직업재활시설 등에서는 서비스 대상에서 제외하고 있었으나, 최근에는 사회복귀시설을 운영하는 법인 등 단체에서 정신장애인 근로자를 주 대상으로 하는 직업재활시설 설치 욕구가 매우 강하게 일어나고 있으며, 이번 토론회에서도 정신장애인의 욕구가 강한 직업재활 및 취업에 관하여 논의하고 있어 매우 시의적절한 논의인 것 같다.

2. 서울시 장애인직업재활시설 현황

서울시에는 장애인생산품판매시설을 포함하여 75개소의 직업재활시설을 운영하고 있으며, 향후 매년 5개소씩 지속적으로 늘려나갈 계획이다.

<표1> 서울시 장애인 직업재활시설 현황

(2006.12.31)

구 분	총 계	작업활동	보호작업	근로작업	직업훈련	판 매
개 소 수	75	22	43	4	5	1
근로인원	2,389	635	1,320	292	142	0

현재 서울시에서 지원하고 있는 직업재활시설에서 근로 중인 장애유형과 등록 장애인은 정신지체장애인이 가장 많은 64.7%를 차지하고 있고, 지체장애인이 13%, 정신장애인은 7.12%를 차지하고 있다.

<표2> 서울시 장애인 직업재활시설 현황

(2006.12.31)

장애유형	합계	정신지체	뇌병변	지 체	시 각	발 달	정 신	청각 /언어	기 타
근로인원	2,389	1546	58	314	151	86	170	53	11
비 율(%)	100	64.71	2.43	13.14	6.32	3.60	7.12	2.22	0.46

가. 직업재활시설 내 정신장애인 실태

직업재활시설 중 정신장애인이 근로하고 있는 시설은 모두 6개소에 170명이 근로 중이며, 정신장애인 근로자의 평균 임금은 149천원이다. 서울시 직업재활시설 중 보호작업시설에 근로 중인 장애인의 월평균 임금이 121천원, 작업활동시설은 30천원으로, 정신장애인 근로자의 평균임금이 다소 높은 편으로 나타나고 있다.

<표3> 정신장애인 다수 직업재활시설 현황

구 분	총 계	작업활동	보호작업	근로작업	직업훈련	판 매
개 소 수	6	1	5
근로인원	170	16	154

시설명 : 월하(2004), 데일리스(2003), 아람마을(2006), 그린보호(2004), EM실천(2000), 조은세상(2002)

75개 장애인직업재활시설 중 정신장애인이 다수 근로중인 시설 6개소 외에 정신장애인이 다른 유형에 장애인과 통합하여 근로하고 있는 시설은 4개소 10명에 불과하여, 장애인직업재활시설에 정신장애인이 근로실태는 매우 낮은 상황이다.

나. 정신장애인의 장애인취업박람회 참여

2006년도의 장애인취업박람회 경우 225개업체에서 1,890명의 장애인을 모집하였는데, 전 장애유형에서 구직에 참여하였으나 구인은 지체장애 55.5%, 청각 ․ 언어장애 15.3%, 뇌병변 9.4%, 시각장애 8.8%, 정신장애 3.2%, 정신지체 5.8%를 모집하는 등 정신장애인 구인업체가 매우 드문 실태이다.

3. 장애인 직업재활의 한계

가. 낮은 임금에 따른 보호고용 역할미흡

장애인직업재활시설에서 근로 중인 장애인의 월평균 임금은 198천원으로 매우 낮은 상황으로, 최근에는 직업재활시설의 보호고용기능과 시설장애인의 일반취업 확대를 위한 대책 논의가 매우 활발하게 진행되고 있는 실정이다.

<표4> 직업재활시설 근로장애인 임금

(2006.12.31)

시 설 유 형	장애인 수	입금 합계	평균 임금(단위 : 천원)
계	2,389	468,848	198
근 로 작 업	292	230,499	789
보 호 작 업	1,320	213,151	164
작 업 활 동	635	23,738	37
직 업 훈 련	142	1,460	10

나. 취업준비 기관으로 한계

장애인 직업재활시설의 본래 목적은 직업훈련을 통한 민간취업 등 완전한 사회통합이지만, 장애인 인식의 부족 등 민간취업이 어려운 현실적인 이유로 직업재활시설에 보호고용을 하고 있는 실정이다. 이 또한 서울시 직업재활시설 대부분은 대기자가 많은 상태로 추가인원을 받을 여력이 없어 보다 발전된 시설유형으로의 전이율이 낮으며, 대부분 단순조립 업무 등으로 민간기업으로의 취업을 기대하기 어려운 상태이다.

장애인직업재활시설의 경우 주간보호시설과는 달리 이용료가 없고, 소액이라도 급여를 받고 있다는 경제적인 이유로 인하여 대기자가 많은 이유가 될 수도 있으나, 직업을 통한 자긍심이 장애인의 재활에 큰 동기가 된다는 보다 근본적인 이유가 더 크다고 볼 수 있겠다.

다. 정신장애인의 재활 한계

정신장애인 다수 근로 중인 시설 외에 정신장애인이 다른 유형의 장애인과 통합하여 근로하고 있는 시설은 4개 시설에 10명 정도만이 근로하는 실태이다. 이에 관한 시설종사자의 의견은 같은 장애인끼리도 정신장애인에 대한 편견이 존재하여, 정신장애인이 직업재활시설 내에서 적응을 잘 못하고 있다는 것이다. 이러한 상황은 직업재활시설 종사자가 정신장애인에 대한 전문적인 지식이 부족하고, 위기상황에 적절히 대처하지 못하는 것도 이유일 것으로 보인다.

4. 정신장애인 직업재활 활성화

가. 제도적 개선

앞서 발제내용에서 언급되었듯이 장애인복지법에서 정신장애인은 직업재활시설 등을 이용하는데 제약을 받고 있는 형편이다. 정신장애인은 사회복귀시설과 정신보건센터를 이용하기 때문에 장애인복지법상의 장애인직업시설 이용으로 인한 중복지원을 방지하기 위한 것으로 보인다.

그러나 정신보건법에 의한 시설에서는 정신장애인에 대한 직업훈련에 대한 서비스가 거의 전무하여, 정신장애인의 취업욕구가 날로 증가하고 있는 현실에 맞추어 서비스 대상자의 욕구에 맞는 제도적 정비가 필요하다.

나. 직업재활시설 통합 운영

장애인직업재활시설은 특정 장애유형을 구분하여 운영하고 있지는 않으나, 정신장애인이 다른 유형의 장애인들과 통합하여 근로하는 실례가 거의 없는 현실을 감안하여 이의 적극적인 개선을 통하여, 정신장애인이 일반 민간기업으로의 취업 전에 직업재활시설 내에서 타 유형 장애인과 통합 근로를 통하여 적응훈련토록 하는 것이 필요하다.

장애인직업재활시설의 근로장애인 65%가 정신지체장애인이며, 13%는 지체장애인으로서 정신지체 및 지체장애인은 그 특성은 예측가능하고, 일관된 성향을 보이는 반면에, 정신장애인은 특성이 보다 다양하고, 예측이 불가능하는 등 별도의 특별교육이 필요한 실태이다. 이를 위하여 장애인직업재활시설 종사자와 정신보건센터 및 정신장애인사회복귀시설간의 정기적인 간담회를 개최하는 등 보다 유기적 협조체제가 필요하다.

특히, 근로 중인 정신장애인의 경우 92.3%가 단순노무직에 근무하고 있으며, 직업능력을 개발할 수 있는 기회가 청소년 후기~성인초기(15~25세)로 한정되어 있는 특성이 있음에도 20~30대 연령층에서도 대부분이 단순노무직에 근로하고 있어 직업능력개발을 통한 취업으로의 전이를 위하여 정신장애이인을 위한 직업능력개발서비스를 내실화할 수 있는 제도적인 뒷받침이 필요하다.

다. 정신장애인 취업 활성화 유도

서두에 언급하였듯이 정신장애인의 취업률은 매우 낮은 실태로 정신장애인의 취업을 확대하기 위해 다음과 같은 조치가 필요하다고 본다.

첫째, 정신장애인의 장애인취업박람회 적극적인 참여 유도조치와 참여를 확대하는 방안이 마련되어야 한다.

둘째, 장애인 일자리센터에 정신장애인이 많이 참여할 수 있도록 방안을 강구하여야 한다. 서울시는 금년부터 장애인취업박람회 구직장애인과 구인업체 사후관리를 위해 장애인일자리센터를 운영하고 있는데, 이 장애인일자리 센터는 구직장애인 취업알선을 담당하고 있으며, 최근 일자리정보센터에 취업을 의뢰하는 정신장애인이 많은 현실을 감안하여, 구인업체의 장애인식개선, 정신장애인에 대한 많은 정보제공으로 업체가 장애인에 대한 정보부족이나 장애인이 업체에 ei한 정보 부족상황이 생기지 않도록 정신보건센터와 정신장애인 사회복귀시설과 공동으로 면접하거, 민간기업체에 대한 설득을 강화할 필요가 있다.

셋째, 현재 장애인고용 업무는 장애인고용촉진공단과 장애인고용촉진기금 수행기관이 담당하고 있는 실정이다. 기금 수행기관은 장애인복지관과 장애인 관련단체로서 인근 지역의 장애인복지관과 장애인 유관단체들 간의 정보교환, 시스템 구축 등을 통한 인사담당자들 간의 긴밀할 관계를 유지하여야 한다.

토 론 문 7

장애인 직업재활현황과 정신장애인 직업재활계획

이 금 진❘한국장애인고용촉진공단 고용개발원 기초연구팀장

토론문 7 장애인 직업재활현황과 정신장애인 직업재활계획

토론문 7

장애인 직업재활현황과 정신장애인 직업재활계획

이 금 진❘한국장애인고용촉진공단 고용개발원 기초연구팀장

I. 들어가며

○ 사회 정의(social justice)는 사회가 그 구성원들에게 자원을 제공하는 방식과 관련된 것이다. 사회 정의는“사회의 모든 구성원들이 동등한 기본적 권리, 보호, 기회, 의무와 사회의 이익들을 가지는 이상적인 조건”이다(Miley et al, 2003, p7). 사회정의는 사회가 일부 소수 구성원들에 대한 편견적인 태도를 고수하고, 구분지어 차별하여 불평등을 촉진할 때 저해되게 된다. 이러한 인권과 시민권의 침해로 인해 사람들은 기회와 자원에 동등한 접근을 하지 못하게 되고, 사회에서 그들의 참여를 제한하게 되는 것이다. 집합적으로, 이러한 지배적 집단에 의해 행해지는 불공평은 소외된 집단에 대한 차별을 양산시킨다.

○ 자본주의 사회에서‘고용’이란 동등한 접근과 기회의 가장 중요한 지표가 되고 있다. 사람들의 동등한 접근을 보장하는 것은 인간의 존엄과 가치를 확신시키는 것이고, 사회가 공정하다는 것을 정의하는 것이다. 그러나 장애인 특히 정신장애를 경험한 사람들에게는 이러한 고용측면에서 동등한 기회가 주어지지 않고 있다. 다시 말해, 정신장애인에게는 일을 할 수 있는 권리와 시민으로서 납세의 의무가 있으나, 이러한 동등한 기회가 보장받지 못하고 있는 상황이다.

○ 앞서 두 발제자의 발제문에 큰 공감을 표하면서, 아직도 치료와 증상중심의 전통적 패러다임의 족쇄에서 벗어나지 못하고 있는 정신보건시스템과 서비스 전달체계간 자원연계의 무의도적 배타성에 대한 뒤늦은 논의에 대해 안타까움을 느끼며, 같은 분야에서 일하는 성원개인으로서 공동의 책임을 표하는 바이다.

○ 본 토론장의 요구에 따라 전반적인 장애인 직업재활현황을 살펴본 이후 우리 공단의 정신장애인 직업재활과 관련된 사항에 대해 제시하고자 한다.

Ⅱ. 장애인 경제활동과 고용촉진현황

1. 장애인 경제활동 현황

○ 장애인의 경제활동상태를 살펴보면, 15세 이상 생산가능인구는 204만 명이고, 이 중 취업자는 70만 명으로 장애인 고용률은 국민전체 고용률 60.6%에 약 1/2수준인 34.1%에 불과한 것으로 나타났다(보사연,2005).

○ 장애인의 실업률을 살펴보면, 1주 구직기간에 따른 실업률은 8.7%이며, 4주 구직기간에 따른 실업률은 10.6%로 나타났다. 이에 비해 국민전체 실업률(통계청, 2005)은 1주와 4주 기준으로 각각 3.4%, 3.6%로 나타났다. 그러므로 장애인의 실업률은 일반인의 실업률과 비교하여 약 3배정도 높은 것으로 분석되었다. 이러한 낮은 고용율과 일반인의 약 3배에 해당하는 실업률은 장애인이 경험하는 노동시장에서의 어려움을 시사한다.

<표 1> 2005년 일반인과 장애인 경제활동 비교

(단위: 명, %)

구분	15세 이상 인구	경 제 활 동 인 구			비경제 활동 인구	경제 활동 참가율	실업률1)			고용률
			취업자	실업자
							1주	4주	실망
일반인*	38,368,000	24,123,000 (24,071,000)	23,246,000	878,000 (825,000)	14,245,000	62.9	3.4	3.6	-	60.6
장애인	2,036,788	777,159 (761,249)	694,955	82,204 (66,294)	1,259,629	38.2	8.7	10.6	23.1	34.1

○ 장애인의 경제활동상태에 대해 연령별로 보면, 전체적으로 학령기와 노년기에 경제활동참가율이 낮아지고, 30대부터 50대 사이에서‘고원형(∩)’을 이루었다. 또한 40대 초반 장애인의 경제활동참가율이 가장 높은 것으로 나타나 장애인과 일반인 모두 노동력이 고령화되어 있음을 보여준다. 일반인과 비교해서는 10대 후반에는 비슷한 참가율을 보이지만, 20대 초반부터 급격히 참여율의 격차가 벌어져 노년기까지 이어지는 것으로 나타났다. 그러므로 노동시장진입은 일반인과 비슷한 시기에 시작되나 퇴장은 더 빨라 진입도 어렵지만 노동시장에 머물기도 어려운 것으로 나타났다.

<그림 1> 장애인과 일반인의 경제활동참가율 비교

○ 장애유형별로 경제활동참가율과 고용률(취업자수/생산가능인구), 노동시장의 장애인 고용능력(경제활동참가율+고용률)을 살펴보았다. 이중 지체장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애 등의 장애유형은 경제활동참가율과 고용률이 높았으며, 상대적으로 정신장애, 뇌병변장애, 발달장애, 간장애, 간질장애는 노동시장의 고용능력이 낮게 나타나 향후 더 적극적인 고용개입이 필요한 군으로 나타났다.

<그림 2> 장애유형별 경제활동참가율과 노동시장의 고용능력

○ 남성장애인은 일반남성과 비교하여, 10대 후반에는 노동시장에 비슷하게 진입하나 20대 후반부터 참여격차가 크게 나타났다. 남성장애인은 40대 초반에 참여율 71.0%를 정점으로, 연령이 높아질수록 급격한 참가율 저하를 나타내었다. 이것은 우리나라가 고령화로 접어들면서 일반남성의 경우 60세 이상 고령층도 노동시장에 활발히 참여하고 있는 반면, 장애인은 그렇지 못한 것으로 해석된다.

<그림 3> 남성 장애인과 일반인의 경제활동참가율

○ 여성의 경제활동참가의 특성인‘M커브’가 일반여성에게서는 30대 초반에서 나타나고 있으며, 등록여성장애인의 경우 40대 초반에서 미약하게 나타나고 있다. 이는 장애여성의 경우 결혼연령이 늦어짐에 따라 경력단절시점이 일반여성보다 늦게 나타나는 것으로 해석된다. 결과적으로 여성장애인의 경우 장애로 인한 노동시장의 진입의 어려움과 여성으로 인한‘경력단절’현상을 동시에 나타내는 것으로 분석된다.

<그림 4> 여성 장애인과 일반인의 경제활동참가율

○ 종합적으로 우리나라 장애인의 고용현황은 일반인의 1/2수준의 경제활동참여와 낮은 고용율로 표현될 수 있으며, 특히 고령장애인, 직업적으로 상당한 제한이 있는 장애인(실업률이 높은 고개입군: 발달장애인, 정신장애인, 내부장애인 등), 여성 장애인에 대한 개입에 대한 관심이 증가되고 있는 상황이다.

2. 공단의 고용촉진현황

○ 장애인 의무고용제도

장애인 의무고용제도는 우리나라 장애인고용촉진을 위한 가장 근간이 되는 제도이다. 장애인의 고용기회를 넓히고자 1990년부터 일정 수 이상의 근로자를 고용하는 사업주에게 의무적으로 장애인을 고용하도록 한 제도로써 1990년 1%, 1992년 1.6%, 1993년 이후부터 2%의 장애인을 고용하도록 하고 있다. 또한 대상이 되는 사업주는 2005년부터 상시근로자가 50인 이상이 사업주로 확대 적용되고 있다.

○ 국가 ․ 지자체 등 정부부문의 장애인 공무원은 매년 꾸준히 증가하여 의무고용률 2% 초과 달성(※국가 및 지방자치단체 공무원 모집에 응시하는 장애인의 응시상한연령을 중증장애인인 경우 3세, 그 밖의 장애인인 경우 2세를 각각 연장하여 실제적으로 장애인들의 공직 임용기회를 확대하는 등의 노력을 하였다.)

※ `93년(0.78%), `95년(0.88%), `97년(1.08%), `99년(1.33%), `01년(1.61%),‘02년(1.66%),‘03년(1.87%),‘04년(2.04%),‘05년(2.25%)

○‘04.1.29 법개정으로 의무고용사업주가 50인 이상으로 확대된 가운데 정부부문에 이어 민간부문에서 공기업이 의무고용률 2% 초과 달성

○ 민간부문 - 대기업 고용창출 중심

민간부분은 30대기업을 대상으로 협약이나 홍보 등을 통하여 고용확대를 적극적으로 전개하고 있으며, 재택고용 및 맞춤훈련 등을 통해 가시적인 성과 또한 거두고 있다.

<표 2> 고용의무사업장 장애인고용현황

(‘05.12.31현재, 단위 : 개소, 명)

구 분	정부부문 (국가 및 지자체)	민간부문
		계	민간기업	공기업
대상사업주	86	17,414	17,279	135
적용근로자수	305,067	3,695,595	3,553,762	141,833
고용의무인원	6,147	65,728	62,952	2,776
장애인 수	6,853	55,009	51,481	3,528
고용률(%)	2.25	1.49	1.45	2.49

○ 시장 경쟁력 있는 장애인 일자리 신규창출

장애인 일자리 신규일자리 창출은 장애인 다수고용 모델개발 및 지원과 자영업 창업지원 활성화를 통해 접근하고 있는데 먼저, 표준사업장의 한국적 모델개발과 04년부터 3개소씩 건립을 지원하는 방안은  03년 3개소,  04~ 05년 36개소를 지원하고 있다.

- 자영업 창업지원과 관련하여서는 03~ 05년까지 389명에 158억원을 창업지원 하였고 04년 창업 장애인 사업장 35개소에 대해 컨설팅을 실시하고 공단센터에 전문 창업공과 및 창업강좌를 개설하여 창업교육을 실시하는 등의 노력을 하고 있으나 창업자금 융자는 확대가 아니라 축소되었고 영업장소 제공은 대규모 사업으로 지속적으로 확대되고 있다.

○ 장애인고용 네트워크협약을 활용한 고용촉진

다양한 장애유형 및 지역기반 서비스의 효율적 제공을 위한 전략으로 지역을 중심으로 관련기관간 네트워크협약을 통해 장애인 고용촉진방안을 공동 대처하고 있다.

<표 3> 장애인고용네트워크 추진현황

(`07. 3. 31 현재, 단위 : 명)

구 분	네트워크구축		네트워크운영		새로운 역할수행
	자원조사	협약체결	운영 위원회	공동사업	조정지원	연계
계	737	546	13	6	59	207

구분	계	1차 기관				2차 기관				3차 기관
		광역자치 단체	직업재활 수행기관	장애인복지관	정신보건 센터	고용 지원 센터	장애인단체	직업재활시설	보조공학관련기관	기초자치단체	시민단체	자원봉사센터	언론기관	기타
총 계	546	15	161	70	55	34	70	42	3	6	3	10	8	69

○ 장애인 현장평가와 지원고용사업 실행

(`07. 3. 31 현재, 단위 : 명)

구 분	현장평가		지원고용
	수료인원	취업인원	수료인원	취업인원
‘06년	403	296	567	404
‘07년	79	53	124	94

○ 장애인력양성

- 장애인력양성은 공단 산하 5개 직업능력개발센터(일산, 대전, 부산, 전남, 대구)와 타기관 훈련지원사업, 독자적 직업훈련사업 등으로 운영되고 있다. 장애인력 양성과 관련한 장기발전계획은 직종개발 확대를 위해 노력하고 있으며, 주문식 직업훈련과 맞춤훈련을 통해 많은 성과를 거두고 있다. 또한 틈새시장의 직종개발을 위해 도서관 사서보조직무, 1차산업과 관련하여서는 전통산업분야의 추진을 위해 검토하는 등의 노력을 통해 지식기반직종과 틈새시장 직무개발을 위해 노력하고 있다.

○ 보건복지부 직업재활수행기관 지원 사업 및 독자적 직업훈련 지원사업, 타훈련기관 지원사업 등 장애인력양성 기타 자세한 공단의 고용촉진책은 공단 홈페이지 참조(www.kepad.or.kr)

Ⅲ. 정신장애인 직업재활

2000년부터 한국장애인고용촉진공단에서 지속적으로 추진하고 제공되어 온 정신장애인과 관련된 프로젝트를 정리하면 다음과 같다. 각 프로젝트들은 취업이 어려운 직업적 특성을 지닌 정신장애인을 대상으로 지금까지 진출해 본 적이 없거나 고용 기회가 비교적 적었던 신산업, 서비스 업종, 틈새 직종 및 다양한 시범 고용을 실시해 본 형태의 사업을 진행하여 나름대로의 성과를 거둔 것으로 판단된다.

1. 직업영역확대사업

○ 사회복귀시설과 연계를 통한 고용창출 : 인쇄제본업(2000)

사회복귀시설과 연계된 사업으로 비교적 단순노무직이면서 대인관계적 갈등이 빈번하지 않은 직종으로 다수의 동료 정신장애인들이 함께 근무하여 좋은 업무성과를 가져온 바 있다.

○ 틈새시장을 이용한 고용창출 : 텔레마케터, 웹콜 마케터(2002, 2003)

전자상거래 및 유통구조의 변혁을 통해 텔레마케터, 웹콜 마케터라는 직종의 수요가 급증하게 되었다고 할 수 있다. 이러한 직무가 다소 정신적 스트레스를 수반한다는 점이 있으나 외부자극에 대해 적절히 반응하는 것을 반복훈련시키는 효과도 있다는 긍정적 평가도 있었다. 적절한 근무환경을 조성할 경우 정신장애인의 인지능력과 언어능력을 활용할 수 있는 적절한 직종으로 자리잡을 수 있는 가능성이 크다고 보아진다.

○ 지원고용을 통한 고용창출 : 병원 의국비서(2003)

지사가 지원고용을 통해 시범적으로 실시한 것으로 병원내 의국 비서실에서 우편물의 수거, 복사, 스캔, 문서편집 등의 사무보조, 음료제공 등의 손님접대 등 복잡한 대인관계를 수반하지 않는 비서직무를 수행하여 사무직으로의 진출가능성을 높여준 사례였다.

○ 정부부문 고용창출:  도서관 사서 및 보조(2005)

정부부문 시범사업을 통해 전략적으로 직무창출을 한 사업으로 서울대학교 중앙도서관, 한국체육대학교 학술정보원, 경인 교육대학교 도서관 등의 도서관에서 도서정리 및 보관 등의 업무를 실시한 사례이다. 도서관이라는 한정된 직업공간이라는 것에서 진출가능성을 높였으며, 특히 직업경력이 전혀 없는 정신장애인에게 첫 직업경험을 갖게 하여 동종업무의 다른 기관에 취업이 가능하게 한 사례였다.

○ 정부구매계약 수단 : 활용을 통한 국가기록물DB 구축업무(2006)

정부구매계약수단을 활용한 간접고용방식을 시도하여 전략적으로 직무창출을 한 사업으로 정신보건기관과 연계하여 실시하고 있는 사례이다. 시범사업으로 실시되어 집중적인 사례관리와 지지적인 작업환경 속에서 정신장애인 고용가능성을 타진하고, 고용의 다방면적 효과를 나타내고 있는 사례이다.

2. 직업능력개발사업

공단은 장애인 개인의 희망, 적성, 능력을 고려하여 직업생활의 전 생애주기에 걸쳐 체계적인 직업능력개발훈련서비스를 제공하고 있다. 현재 일산, 대전, 대구, 전남, 부산 5개 직업능력개발센터가 운영 중에 있다. 2000년 정신장애인이 등록장애인이 되면서 고용개발원에서는 2003년 처음으로 정신장애인 대상의 시범훈련을 시작으로 하여 현재는 부산과 대전에서 집중적으로 훈련사업이 진행되고 있으며, 2006년 10월 부터 일산센터에서 정신장애인 대상 직업훈련이 실시 중에 있다. 2006년 직업능력개발센터를 이용한 정신장애인은 131명으로 집계되고 있다.

○ 컴퓨터 수리업종: PC-Master(2003)

컴퓨터 수리업종은 정신장애인의 직업기술훈련을 통한 취업연결의 가능성을 타진한 사례로 컴퓨터 수리업종의 시장성과 정신장애인의 직업능력개발을 통한 성공적 취업결과를 보여준 사례였다. 이 사업을 통해 공단의 직업능력개발센터로 전수․보급되었다.

○ 아웃리치 훈련지원사업 : 컴퓨터 메인보드 수리과정, 제과제빵과정 (2004)

아웃리치 훈련지원사업은 지지적인 환경이 중요한 정신장애인의 직업훈련을 위하여 지역정신보건기관에서 직접 필요한 훈련을 받을 수 있도록 지역거점의 직업능력개발센터에서 훈련교사를 정신보건기관으로 파견한 사례이다. 이를 통해 직업능력개발센터와 거리가 먼 지역의 정신장애인들이 가장 지지적인 환경에서 훈련을 받을 수 있도록 한 유동적인 직업훈련서비스 접근으로 평가되었으며, 훈련생들의 만족도와 취업으로 연결된 사례였다.

○ 기계설계분야 CNC선반, 전자분야, 한지공예 특화훈련과정(2005~2006)

부산 직업능력개발센터의 특화사업으로 2005년부터 현재까지 실시되고 있다. 기계설계, CNC선반 프로그램 설계, 제품제작, 전자분야, 한지공예 등 6개월, 3개월의 훈련을 통해 취업으로 연결되고 있다.

○ 삼성전자 맞춤훈련(2006)

'맞춤훈련'이란 훈련기관이 취업을 전제로 기업과 사전에 훈련과정, 인원 등을 약정한 후 훈련을 실시하는 것으로 기업 수요에 맞는 인력을 제공할 수 있는 훈련방식이어서 최근 장애인 직업훈련에 적극 활용되고 있다. 한국장애인고용촉진공단이 삼성전자와 지난해 6월 '장애인고용증진'협약을 체결하고, 금년 4월부터 6개월간 부산, 대구, 대전 등 전국 5개 장애인직업능력개발센터에서 '맞춤훈련'을 실시한 결과, 장애인 120명(이중 정신장애인은 2명임)이 훈련과정을 무사히 마치고 10월 부터 삼성전자 현장에 배치되어 근무하고 있다. 직종은 기계 CAD/CAM, 전자회로설계, OA전문 3개 분야이다.

Ⅳ. 나가며 - 향후과제

○ 정신장애인의 직업능력 배양을 통한 노동시장 진입 필요성 제기

- 세계화, 기술의 발달, 지식근로자가 최대 가치가 되는 시대로의 변화 등 경쟁노동시장은 빠르게 변하고 있는 상태이다. 이제 미숙련 노동자는 비장애인의 경우도 실업의 늪에서 빠져나오기 어려운 시대에 살고 있다. 그렇기 때문에 교육 및 훈련은 더욱 중요하다.  앞으로 정신장애인의 경우도 넓어질 노동시장 예를 들어 정보와 지식을 다루거나 IT분야, 건강분야, 레저분야 등에 앞서 선점하는 훈련과 교육이 필요하다.

- 정신장애의 주요발생시기가 청소년 후기에서 성인초기(15세~25세)로 심리학자 Super(1957)가 제시한 인생발달단계에서‘정규교육’및‘직업훈련교육’을 통한 직업탐색과 확장으로의 전이기간이 상실된다는 특성을 고려한다면, 정신장애인에게 가장 필요한 서비스는 직업능력개발이다.

- 또한 중 ․ 고등학교, 대학교 등 고등교육에 다니다가 정신장애를 경험하게 된 학생들이 다시 정규교육으로 돌아가게 할 서비스가 부재한 상황이다. 더 많은 취업의 기회를 얻기 위해서 정규교육은 가장 필요함에도 불구하고, 정신장애를 경험한 가족들은 자연스럽게 정규교육을 포기하거나 개개별 노력을 하는 것으로 나타난다. 이러한 지원서비스의 예로는 미국 보스톤 대학에서 모델화시킨 Supported Education이 좋은 사례가 된다. 정규교육 중 중도에 정신장애를 경험하게 된 학생들이 다시 학교로 돌아갈 수 있도록‘교육훈련전문가’를 통해 학교에서의 의사결정과 학교적응을 돕게 하는 과정은 우리나라에서도 적용이 필요하다.

○ 신규 일자리 창출사업에 대한 적극적 도전

중증장애인 고용창출을 위한 다양한 사업들이 준비 및 시행되고 있는 상황이다. 특히 사회적 기업은 취약계층의 통합적 작업환경 제공과 가치있는 재화생산의 두 가지 목적을 가지고 운영되는 비영리 기업체로 유럽에서는 정신장애인 고용의 좋은 생산적 수단으로 활용되고 있다. 우리나라에서도 2007년 사회적 기업육성법이 통과되고 올 7월부터 각종 세제지원이 이뤄질 전망이다. 태화 샘솟는 집에서 초기적인 형태로 이뤄진‘희망뽀빠’와 같이 정신장애인의 고용창출을 위한 사회적 기업에 대한 적극적 도전도 필요하다.

○ 지원고용의 효율적 운영

공단 및 직업재활수행기관 그리고 민간기관(단체, 정신보건기관 등)에서는「장애인고용촉진및직업재활법」제12조에 근거하여 직무수행에 어려운 중증장애인을 지원하기 위한 지원고용서비스를 제공하고 있다. 대상사업주에게는 훈련보조금이 제공되고, 직무지도원에게는 매일 직무수당이 15,000원에서 30,000원씩 제공되며 대상 장애인에게는 훈련준비금과 교통비 및 식숙박비가 제공되고 있다. 지원고용은 지원기간이 3주에서 최대 7주까지로 정신장애인이 작업장에서 대인관계에 적응하고, 직무를 익히기에는 기간의 제한적이라는 단점이 있으나 많은 정신장애인이 지원고용을 통해 취업에 성공적으로 진입하고 있다.

중요한 것은 진입이후이다. 진입 이후의 직무지도에 대해서 정신보건기관에서 지원할 경우 정신장애인의 심리적 지원 이외에 직무에 대한 지원이 없는 경우와 직장내 경력개발 혹은 직장외 경력개발에 대한 문제를 고려하지 않아 열악한 근무상황에 장기적으로 근무유지만을 목표로 하게 된다. 배치 이후 경력개발에 대한 세심한 배려를 통해 지속적인 경력개발이 이뤄질 수 있도록 해야 한다.

○ 지역내 사례관리 역할 강화

지역사회 정신보건기관 중 정신보건센터와 사회복귀시설은 1995년 정신보건법의 제정과 함께 탈시설화 이념을 바탕으로 치료장소의 이동(병원에서 지역사회로), 치료목표의 변화(증상방지에서 지역사회 독립생활)을 지원할 책무성을 지닌 기관이다. 정신보건센터는 지역전주민의 정신건강에 관련된 1차 예방에서부터 재활까지를 담당하는 기관이며, 사회복귀시설은 정신장애인의 다양한 지지프로그램(CSP)을 담당해야 할 기관이다.  그러나 두 기관 모두 현장접근적인 서비스와 사례관리에 대한 책무성을 다하지 못하고 있는 현 상황에서 정신보건기관들의 역할정립이 새롭게 요청되는 바이다. 직업재활수행기관의 포함되어 장애인고용 전달체계의 편입이 필요하며, 무엇보다 정신보건기관에 대한 책임성 있는 국가의 예산집행이 담보되어야 한다.

현재「정신보건법」상 재정에 관한 부분이 나타난 제 51조와 54조에는 국가의 재정부담에 되한 조항이 미온적 명시에 그치고 있다. 현재 정신보건센터는 국민건강증진법의 담배세를 바탕으로 하는 건강증진기금과 자치단체예산으로 운영되고, 사회복귀시설은 자치단체예산, 정신질환관리예산, 이용자지불금으로 운영되며, 지역사회에서 병원에 운영하면서 앞선 두 기관과 비슷한 프로그램을 운영하는 낮병원의 경우는 국민건강보험법의 국민건강보험의 지원을 받고 있다.

이러한 예산지원의 불안정성, 재원지원의 비통합성, 재원지원방식의 비합리성(사회복귀시설의 경우 이용자 카운트형으로 사례관리예산집행의 한계 지님)은 정신장애인의 고용진입과 유지에 가장 중요한 사례관리의 지원을 어렵게 하고, 전체적으로 정신장애인 직업재활에 마이너스 요소로 작용하고 있다. 미국의 정신장애인 지역사회재활의 성공적인 모델인 PACT의 경우를 살펴보아도 정신장애인 재활 및 직업재활에 건강보험인 Medicaid, Medicare의 재원을 사용하고 있으며, 다양한 재원을 통합적으로 운영하는 것으로 나타난다.

그러므로 지역사회정신보건기관이 그 맡은 바 업무를 다할 수 있도록 정신장애인 지역사회의 사례관리 재정에 대한 국가의 책임 있는 재원지원과 장애인고용전달체계 내 편입이 필요하다.

참고자료

정신보건법 개정법률안 주요내용

김춘진의원 대표발의, 법안발의의원 35인

참고자료 정신보건법 개정법률안 주요내용

참고자료

정신보건법 개정법률안 주요내용

김춘진의원 대표발의, 법안발의의원 35인

1. 법안발의 취지

1980년대 각종 무허가 시설에서의 정신질환자에 대한 인권유린문제가 사회문제화 된 이후 정부가 1985년에 제출한 정신보건법이 10년만인 1995년 드디어 제정되었다. 정신보건법 탄생의 원인은 바로 인권침해와 유린의 문제제기였다. 법이 제정된 후 10년이 넘었지만, 정신보건법 개정의 주류는 여전히 인권침해를 방지할 수 있는 장치에 대한 고안들이 주류를 이루고 있다. 어떠한 인권침해방지 대책을 마련하여도 사회와 가족이 버리는 이상 이들에 대한 인권침해는 계속될 것으로 보인다.

따라서, 인권침해를 가장 근본적으로 없애는 방법은 인권침해의 우려가 있는 곳에 정신질환자를 가두지 않는 방법일 것이다. 이를 위해서는 정신질환이 생겼을 때 가족과 지역사회의 조기개입이 필요하다. 병원의 치료는 최소한으로 줄일 필요가 있다. 그리고 정신병원, 정신요양시설, 사회복귀시설간의 유기적인 협조와 정신보건센터의 서비스 연계를 통하여 장기입원을 가급적 줄이고, 지역사회에서 함께 살 수 있도록 해야 한다.

정신장애인을 둔 부모들의 모든 심정은 하루 단돈 천원을 벌더라도 정신질환을 앓고 있는 자녀가 경제적으로 사회에서 자립하는 것이다. 그러한 측면에서 직업재활은 매우 중요하다. 이들이 병원과 요양원에서 격리되어 인권침해의 위험에 상존하게 하지 않고, 지역사회에서 자립하여 살 수 있도록 법적 근거를 마련한 것이 이번 개정안의 핵심내용이다.

2. 법안의 주요 내용

가. 시·도지사는 정신질환자의 지역사회복귀를 지원하기 위하여 5년 마다 당해 시·도의 지역사회보호중기계획을 수립하고, 지역사회보호중기계획에 따라 연도별시행계획을 수립·시행하도록 함(안 제6조의2 신설).

나. 정신보건시설의 설치·운영자, 종사자 및 정신보건전문요원은 인권에 관한 교육을 받도록 함(안 제7조의3 신설).

다. 정신요양시설의 시설설치 허가가 취소된 후 5년이 경과하지 아니한 자에게는 정신요양시설의 설치 허가를 할 수 없도록 함(안 제11조제2항 신설).

라. 국가는 정신보건 관련 연구·개발 및 지원업무를 수행하기 위하여 한국정신보건복지연구원을 설치하거나 정신보건복지 관련 연구기관을 한국정신보건복지연구원으로 지정할 수 있도록 함(안 제14조).

마. 사회복귀시설을 정신보건복지시설로 그 명칭을 변경하고, 정신보건복지시설의 종류를 정신질환자생활시설, 정신질환자지역사회재활시설, 정신질환자직업재활시설, 정신질환자유료복지시설, 그 밖에 대통령령이 정하는 시설로 함(안 제3조제4호 및 제16조).

바. 정신보건복지시설의 폐쇄명령을 받은 후 5년이 경과하지 아니한 자는 정신보건복지시설의 설치 신고를 할 수 없도록 함(안 제18조제4항 신설).

사. 정신보건시설의 장은 정신질환자에 대한 투약·특수치료·격리·강제 결박 등의 치료 및 보호내역 등에 관한 사항을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 기록하고 보존하도록 하고, 이를 위반하는 경우 300만원 이하의 벌금에 처하도록 함(안 제18조의2 및 제57조의2 신설).

아. 보건복지부장관은 대통령령이 정하는 바에 따라 정신보건시설에 대한 평가를 3년마다 실시하도록 하고, 그 평가결과를 공표하도록 함(안 제18조의3 신설).

자. 정신질환자의 자의입원기간이 1년을 초과하는 경우 정신의료기관의 장은 시·도지사에게 정신질환자의 계속입원 동의여부와 계속입원치료가 필요하다는 정신과전문의 2인의 진단소견을 보고하도록 함(안 제23조제5항).

차. 시·도지사는 정신질환자를 정신의료기관에 입원치료를 의뢰함에 있어서 계속입원필요의 소견을 낸 2인의 정신과전문의가 동일한 정신의료기관의 종사자일 경우 당해 정신의료기관에 입원치료를 의뢰하여서는 아니 되도록 함(안 제25조제7항 신설).

카. 정신보건시설의 장은 당해 시설에 입원 및 입소한 정신질환자의 신원이 확인되지 않을 경우 시장·군수·구청장에게 신원조회를 요청하여야 하며, 시장·군수·구청장은 신원조회를 실시하도록 함(안 제26조의2 신설).

타. 정신질환자를 격리 및 강제결박을 함에 있어서는 격리는 1주당 72시간을, 강제결박은 1회 24시간, 1주당 48시간을 초과하여서는 아니 되도록 함(안 제46조제3항 신설).

파. 시·도지사는 보호의무자 및 시·도지사에 의하여 입원한 환자 중 정신병적 증상으로 인하여 입원 전 자신 또는 타인을 해한 행동을 한 자로서 대통령령이 정하는 자에 대하여 정신의료기관의 장으로부터 외래치료명령의 청구를 받은 때에는 정신보건심의위원회의 심의를 받아 1년 이내에서 외래치료를 명할 수 있도록 함(안 제37조의2 신설).

하. 국가 또는 지방자치단체는 3년 이내에 입원기간이 1년 이상인 정신질환자를 가정에서 보호하는 경우에는 대통령령이 정하는 기간 동안 보호비용을 지원할 수 있도록 함(안 제49조의2 신설).

Ⅴ. 국회 심의 일정과 향후 입법 과제

정부가 제출한 2건을 포함하여 현재 국회 보건복지위원회에 계류중인 법안 5건은 모두 병합심사 될 것이다. 상임위원회는 법안을 심사함에 있어서 정부 법안을 우선 심사하는 경향이 있고, 특정 법안을 심사하는 경우 계류되어 있는 모든 법안을 심사하는 것이 관례이다.

정부가 제출한 정신보건법 개정안이 2건이나 계류되어 있는 이상 제17대에 정신보건법 개정에 대한 국회통과 전망은 밝은 편이다.

정신보건법안들이 병합심사 될 때 혹은 향후 정신보건법 개정과 관련하여 다음에 대하여 검토가 필요하다.

첫째, 자발적 입원이 아닌 강제입원을 인정할 것인가? 인정한다면 어떠한 조건하에 인정할 것인가?

현행 정신보건법 제23조는 자의 입원은 제24조 내지 제26조는 자발적 입원이 아닌 타인에 의한 입법 즉 보호의무자에 의한 입원, 시도지사에 의한 입원, 응급입원 등을 규율하고 있다.

타의에 의한 입원은 그러한 입원시설이 폐쇄형일 경우 사실상‘신체의 자유를 제한’함에도 불구하고 정신과전문의 진단 결과만으로 그러한 신체의 자유 제한이 정당화될 수 있다는 점이다.

둘째, 효율적인 정신보건사업 재정 운영방식은 무엇인가?

서론에서 간략하게 언급하였지만, 정신질환자의 입원환자에 대한 과도한 의료급여재정 지급이 문제가 되고 있다. 정신병원의 의료비용의 경우 의료급여환자는 의료급여재정에서, 건강보험자는 건강보험과 자부담으로, 사회복귀시설과 정신요양시설은 분권교부세와 지방비를 통하여 재정을 충당하고 있다. 재원의 주머니가 달라 국가차원에서는 재정의 효율적인 집행과 통제에 어려움이 있다.

정신장애인이 필요로 하는 것은 최선의 의료서비스와 아울러 궁극적으로 직업재활을 통한 사회복귀이다. 따라서 정신보건인력과 정신보건시설의 상호 협력과 통합적 서비스 제공에 대한 검토가 필요하다.

셋째, 알코올 상담센터의 법적 근거는 어떻게 할 것인가?

최근 보건복지부는 알코올 중독자의 재활과 예방을 위하여 알코올 상담센터와 사회복귀시설을 확대하고 있다. 알코올사용장애가 있는 국민이 200만을 넘는 상황에서 정부의 정책방향은 바람직하다고 본다. 다만, 현재 알코올상담센터의 운영비는 국민건강증진 재원을 이용하고, 센터의 법적근거는 없는 상태이다.

한편, 기존의 정신보건센터와 알코올상담센터에 대한 역할 구분이 현재 모호한 상태에서 알코올 상담센터를 확대하고 있어, 정신보건센터와의 역할 구분 및 법적 근거 마련이 필요하다.

정신장애인 복지 직업재활서비스 개선

발 행 일  2007년 5월 30일

발 행 처  국민고충처리위원회 제도개선팀

주    소  서울특별시 서대문구 의주로 81 임광 B/D T신관(미근동 257)

전    화  (02)360-2866

팩    스  (02)360-2879