보도자료

2010. 4. 29. (목) 14:00부터 보도해주십시오. 홍보담당관실 (T) 02-360-2723～5, 2727 (F) 02-360-2699	자료배포	2010. 4. 29.
	담당부서	경제제도개선담당관
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	담 당 자	신동택 ☏ 02-360-6565
	￭ 총11 쪽(첨부9쪽 포함)

노인장기요양기관의 불법·부당행위 방지 제도화 추진

국민권익위, 노인장기요양보험 서비스 질 제도개선 권고

◇ 노인장기요양기관의 불법·부당행위 방지

· 장기요양기관의 불법 부당청구 및 알선행위에 대한 행정처분 기준 개선

· 지정취소된 장기요양기관의 편법운영 방지 규정 마련

· 재가 장기요양기관의 설치 ‘신고제’를 ‘지정제’로 개선

◇ 노인장기요양보험 서비스 범위 확대

· 노인장기요양 수급자 인정범위 확대

◇ 요양보호사 서비스 질 향상

· 요양보호사 ‘표준근로계약서’,‘권익보호’ 지침 및 불이행 벌칙규정 마련

◇ 노인장기요양보험 통합관리 체계 구축

· 장기요양서비스와 보건의료서비스 연계방안 마련

○ 장기요양기관에서 서비스를 제공하지 않고 제공한 것으로 조작하는 허위청구, 제공한 일수 보다 부풀리는 증일청구, 자원봉사자 등 무자격자가 제공한 서비스를 요양보호사 이름으로 급여비를 청구하는 등의 부정청구를 방지하기 위한 제도개선이 추진된다.

※ 2009년 불법·부당 청구 실태

▷ 장기요양기관 349개, 32억 2596만원의 부당청구액이 발생하여 환수 중

▷ 급여 청구내역 분석 심사결과 45개 장기요양기관에서 9,771만원 부당청구 발생

▷ 사후관리 결과 건강보험 중복급여 등 부당청구 환수 결정 19,937건 24억 7,995만원 발생

▷ 가족요양비를 지급받은 수급자가 현물과 현금을 이중 급여, 급여정지 기간 중 복지용구 구입 등 수급자의 부당수급 2,522건 1억 3,296만원 발생

(국민건강보험공단, 2009.12)

○ 또한 장기요양기관에서 본인부담금을 면제해준다며 수급자를 유인하는 불법행위 방지방안과 요양보호사의 권익보호를 위한 장기요양기관의 근로기준법 위반 및 성희롱 피해 방지 방안도 마련된다.

○ 국민권익위원회(위원장 이재오·ACRC)는 노인장기요양기관의 불법행위와 서비스 관리체계의 문제 등 장기요양보험제도 전반에 대한 실태조사와 관련전문가의 의견을 청취하고, 관계부처와 협의를 거쳐 이같은 제도개선 방안을 마련해 소관부처인 보건복지부에 권고했다.

○ 이번 권고안에는 장기요양서비스의 범위 확대 및 서비스 질 개선을 위해 ▲ 질환이 있는 노인들이 장기요양 서비스를 받을 수 있도록 수급자 인정범위를 확대하고 ▲ 지역에서 노인장기요양서비스와 보건의료서비스의 연계가 가능하도록 하고 ▲ 지정취소를 받은 자가 가족 등 타인명의로 장기요양기관을 편법으로 운영하지 못하도록 하는 내용이 포함되었다.

○ 국민권익위 관계자는 “관련제도가 개선되면 장기요양기관의 부정청구 및 각종 불법행위 방지로 약160억원 이상 절감 효과가 추정되고, 수급자 범위가 현행 3등급에서 4등급까지 확대된다면 질환이 있는 등급외자인 노인 3만명 이상이 장기요양 서비스를 받을 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.

붙임1. 부정수급 현황

붙임2. 불법행위 사례

붙임3. 제도개선 내용,  참고.

참고. 장기요양 관련 통계

붙임1. 부정수급 사례 및 현황

□ 장기요양기관의 부당청구 사례

※ 인천 부평 000노인장기요양기관의 부당청구

□ 개요

○ 요양기관 : 인천 부평 000노인복지센터·방문목욕노인복지센터

○ 조사대상기간 : 2008.7~2009.10(16개월)

○ 조사기관 : 인천부평구청, 국민건강보험공단 인천부평지사

□ 부당청구액 : 총 9172만 1280원

○ 방문요양 : 총 80,450,100원(부당비율 8.01%)

- 서비스일수 허위청구 : 5,967,130원

- 무자격자가 제공한 서비스 비용청구 : 62,307,750원

- 산정기준 위반 청구(동거가족 자격취득 전 서비스 제공내역을 요양

보호사 이름으로 비용청구) : 12,175,220원

○ 방문목욕 : 11,271,180원(부당비율 15.9%)

- 서비스일수 허위청구 : 4,489,400원

- 산정기준 위반 : 6,781,780원

□ 행정처분 : 시행 2010.3.1~

○ 방문요양 : 지정취소(영업정지 4개월)

- 거짓 자료제출 : 경고

○ 방문목욕 : 영업정지(63일)

- 거짓 자료제출 : 경고

□ 부정수급 현황 요약

❍ 현지조사부당청구 457건 36억6,900만원,

- 현지확인심사결과 부당청구 45건 9,771만원,

- 급여사후관리 결과 부당청구 환수 20,047건 24억 9,695만원,

· 수급자 부당수급 환수 2,522건 1억 3,296만원

□ 부정수급(현지조사, 현지확인 심사결과, 사후관리) 현황

❍ 현지조사결과 부당청구 현황

- 현지조사결과 조사대상기관 618개 중 부당청구기관이 457개로 부당청구액이 36억 7,000만원

<현지조사 결과 부당청구 현황>                              (단위 : 개소, 천원)

구 분	조사대상기관	부당청구기관	부당청구액
2008	142	108	444,395
2009	476	349	3,225,296
계	618	457	3,669,691

※ 기관수는 급여종류별 기준              (‘09.12.국민건강보험공단)

- 현지조사 : 보건복지부장관(또는 시군구청장)의 조사명령으로 실시

※ 근거 :「노인장기요양보험법」제61조(보고 및 검사)

	(장기요양기관의 부당청구유형>
· 허위청구 : 서비스를 제공하지 않고 제공 한 것으로 조작 청구 · 증일청구 : 실제 서비스를 제공한 일수보다 부풀려 청구 · 증량청구 : 실제 제공한 서비스 시간보다 늘리거나 나눠서 청구 ※ 240분수가(39,500원)를 120분이하수가(21,360)로 2회청구 ⇨ 3,220원 차익 · 무자격자 청구 : 자원봉사자, 실습생 등 무자격자가 서비스를 제공하고, 자격이 있는 요양보호사의 이름으로 청구 · 산정기준 위반 청구 : 미 입욕 서비스를 하고 차량 이용 방문목욕수가로 청구 ※ 목욕수가(71,290원) 대비 미입욕수가(39,590원), 31,700원 차익 · 기 타 : 요양기관 소속으로 지자체의 미등록 상태의 요양보호사가 서비스를 제공하고 다른 요양보호사의 이름으로 청구

❍ 현지확인심사 결과 부정수급

- 현지확인심사 결과 45개 요양기관에서 9,771만원 부당청구 발생

<현지확인심사 결과 부당청구 현황>                          (단위 : 개소, 천원)

구 분	기관수	청구액	총 부당액	비 고
2008	1	130,557	268	총 부당액에 현지조사의뢰 10개기관 91,199천원 포함
2009	44	3,720,643	97,447
계	45	3,851,200	97,715

※ 기관수는 급여종별 기준                             (‘09.12. 국민건강보험공단)

- 급여 청구가 들어오면 청구내역 분석 결과 불법부당 요인 복합적 대규모 기관 등을 선정하여 조사, 본부 분기(월)단위 기관특성 및 청구내역 세부 분석내용을 센터에 제공 부당 적중률 높은 기관 최종 선정

- 「노인장기요양법 시행규칙」제31조 제1항에 의거 공단 이사장이 심사를 수행함에 있어 필요한 경우 소속직원 방문 심사

❍ 급여 사후관리 결과 부정수급 환수 현황

- 급여 사후관리 환수 결정 건이 20,047건 24억 97,68만원으로 나타남

<장기요양기관 환수 현황>                                             (단위 : 건, 천원)

합 계		2008년		2009년
건수	환수결정액	건수	환수결정액	건수	환수결정액
20,047	2,497,688	110	17,738	19,937	2,479,950

(‘09.12. 국민건강보험공단)

- 건보공단에서 요양기관에 급여 지급 후 D/B상으로 부정수급 조사

	(사후관리결과 부정수급 유형)
· 건강보험 중복급여 : 수급자가 병원 등 의료기관에 입원 중임에도 동 기간 중 급여 제공한 것처럼 청구 · 재가급여 월한도액 초과 급여(동일기관) 청구 · 단기보호 연간 급여일수 초과 급여(동일기관) : 180일 초과하여 급여제공 후 청구 · 기타 : 급여제공일수를 증일하거나 서비스제공시간을 증량 청구

❍ 급여사후관리 결과 수급자 부당수급 환수 현황

- 수급자 부당수급이 2,522건 1억 3,296만원 발생(‘09년)

<수급자 부당수급 현황>                                        (단위 : 건, 천원)

연도	건수	환수결정액
2009	2,522	132,964

(‘09.12. 국민건강보험공단)

	(수급자 부당수급 유형)
· 현물 현금 이중급여 수급 : 가족요양비를 지급받은 수급자가 장기요양기관을 이용한 경우 · 급여정지기간 중 수급 : 해외출국 중 복지용구 구입 · 재가급여 월한도 초과 수급(복수기관) : 수급자가 복수기관에서 월 한도 초과하여 급여를 받은 경우 · 가족요양비 환수 : 도서 벽지 외 이사 등 가족요양비 지급기준이 소멸한 후 가족요양비를 수급한 경우 등

붙임2. 불법·부당행위 사례

◈ 수급자 유인·알선행위

▷ 장기요양대상자 섭외 시 별도수당을 준다는 시설이 있어, 요양보호사가 대상자를 데리고 다른 시설로 감(‘10.2. 서울특별시 00시설)

▷ 실제 제공서비스와 다른 서비스 이용 사례 ; 장기요양급여 대상자가 아닌 가족의 빨래, 청소, 다림질 가사서비스 수행(‘10.2서울시, 00시설)

※ 서울지역 가사서비스 단가 : 4시간 45,000원(40평기준)

장기요양서비스 본인부담금 : 4시간 5,925원(39,500원X15%)

◈ 동거가족 요양보호사 부당청구

▷ 아들내외가 출근해서 퇴근하기까지 홀로 지내고 있으며, 거동이 힘들어 식사 도움이 필요하나 가족요양중이라 다른 요양보호사의 도움을 받지 못해 점심을 굶고 있음 (장00, 83세.여.양주)

▷ 동거가족 요양보호사 중 실제 동거하지 않고 주민등록만 이전하고 수가를 청구하는 경우 일부 발생

◈ 요양보호사 관련 불법부당 사례

▷ 임금체불사례 ; 장기요양기관에서 임금 지급일이 지났음에도 임금을 지불 하지 않는 경우 ▷ 근로계약위반사례 ; 4대 보험 가입을 이유로 시급 인하를 요구하는 경우 ▷ 성희롱사례 ; 휠체어를 태우려고 수급자를 부축하면 신체접촉을 하거나 음담패설을 하는 경우

(권익위 실태조사, ’10. 2.)

붙임3. 제도개선 내용

분 야	세부개선과제	소관기관
1.노인장기 요양보험 통합관리 체계 구축	1-1. 노인장기요양보험 세부시행 계획수립 ○ 지방자치단체에서 기본계획 수립에 대한 세부 규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행령」제3조	보건복지부
	1-2. 장기요양서비스와 보건의료서비스 연계 방안 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제17조	보건복지부
	1-3. 노인장기요양 관련 정기적인 실태조사 규정 신설 ※ 「노인장기요양보험법」제4조의 2	보건복지부
	1-4. 수요자 중심의 사례관리체계 도입	보건복지부
2.노인장기 요양기관의 불법·부당 행위 방지	2-1. 재가장기요양기관 설치 ‘신고제’를 ‘지정제’로 개정 ※「노인장기요양보험법」제32조	보건복지부
	2-2. 장기요양기관의 불법 유인·알선 행위 행정처분 기준 신설 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 관련[별표3] 준용	보건복지부
	2-3. 장기요양기관의 불법·부당청구 행정 처분 기준 개선 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제29조 관련[별표3] 과태료의 기준	보건복지부
	2-4. 장기요양기관 지정취소자의 편법운영 방지 규정 마련 ※「노인장기요양보험법」제37조	보건복지부
	2-5. 동거가족요양보호사의 장기요양급여 산정방식 개선 ※「노인장기요양보험법」제24조, 「장기요양급여 등에 관한 고시」3-자	보건복지부

분 야	세부개선과제	소관기관
3.노인장기 요양보험 서비스 범위 확대	3-1. 노인장기요양 수급자 인정범위 단계 적 확대 규정 마련 ○ 등급인정자 범위 확대 ※「노인장기요양보험법 시행령」제7조	보건복지부
	3-2. 도서·산간· 농어촌 거동 불편 대상자 지원서비스 규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」제3조	보건복지부
	3-3. 치매환자 등급판정체계 및 인정조사 기준 개선 ※「노인장기요양보험법 시행령」제7조 「노인장기요양보험법 시행규칙」제5조	보건복지부
4. 의견표명 (요양보호사 서비스 질 향상)	4-1. 요양보호사 보수교육 지정 규정 마련 ※「노인복지법」제39조 「노인복지법 시행규칙」제29조	보건복지부
	4-2. 요양보호사 ‘표준근로계약서’,‘권익보호’ 지침 및 불이행 벌칙규정 마련 ※「노인장기요양보험법 시행규칙」에「근로기준법 시행령」제60조 관련[별표7] 준용	보건복지부, 노동부
	4-3. 도서벽지 방문요양서비스 원거리 교통비 지급 기준 개선 ※「방문요양 원거리교통비 지급절차 세부 기준」공고 제2009-5호	보건복지부

<참고> 노인장기요양서비스 관련 통계(기초자료)

○ 노인장기요양보험 대상자 65세이상 노인인구 517만 6,242명 중 472,647명(9.1%)이 장기요양 인정신청 함(‘09.6. 보건복지가족부)

- 노인성질환으로 치매, 중풍, 파킨슨병, 뇌혈관질환, 퇴행성질환 등

<65세 노인인구 대비 장기요양 대상자 현황>                                    (단위 : 명)

구 분	노인인구(65세이상)	신청자 수	등급인정자	등급외자
2009. 5	5,176,242	472,647(9.1%)	259,456	66,652
2009. 12	5,270,214	596,235(11.3%)	286,907 (이용자: 217,624)	103,623

○ 노인장기요양보험 등급판정 결과 신청자 47만 2,647명 중 등급 인정자가 25만9,456명, 등급외자는 66,652명(‘09.6. 보건복지가족부)

<주요질환별 등급판정자 대비 인정자비율>                                   (단위 : 명, %)

등급 판정 결과	계	치매	중풍	치매 +중풍	고⋅ 저혈압	당뇨	관절염	요통	골절, 사고 후유증	기타
계	326,108	61,749	72,933	19,008	6,383	5,914	39,165	26,384	23,169	71,403
등급 인정자	259,456 (79.6)	57,369 (92.9)	65,075 (89.2)	18,627 (98.0)	3,296 (51.6)	4,131 (69.9)	22,224 (56.7)	15,669 (59.4)	19,159 (82.7)	53,906 (75.5)
등급 외자	66,652 (20.4)	4,380 (7.1)	7,858 (10.8)	381 (2.0)	3,087 (48.4)	1,783 (30.1)	16,941 (43.3)	10,715 (40.6)	4,010 (17.3)	17,497 (24.5)

※ 의사소견서 미제출 등으로 인한 각하자 제외

※ 기타질환 : 골다공증, 암, 호흡곤란, 난청, 백내장, 만성신장질환, 정신질환자 등

○ 장기요양기관(시설·재가) 및 요양보호사 현황

<장기요양기관(시설·재가) 연도별 현황>                                       (단위 : 개소)

구 분	‘08.6월	‘08.12월	‘09.6월	‘09.12월
계	4,349	8,470	11,600	14,560
시 설	1,271	1,717	2,114	2,629
재 가	3,078	6,753	9,486	11,931

<요양보호사 교육기관, 요양보호사 자격증 취득 현황>

	‘08년말	‘09년말	‘10.1월말 현재
요양보호사 교육기관	1,080	1,308	1,339
요양보호사 자격 취득자	339,197	692,138	705,788

○  동거가족 요양보호사 활동 현황 : 자격 취득자 중 약24%(’09년 말 현재)