보도자료

2011. 5. 26(목) 14시부터 보도해 주십시오. 홍보담당관실 (T) 02-360-2721~8 (F) 02-360-2699	자료배포	2011. 5. 26.(목)
	담당부서	사회제도개선담당관실
	과 장	허재우 ☏ 02-360-6611
	담당자	김상기 ☏ 02-360-6614
	￭ 총 11쪽(첨부 9쪽)

진료비 관련 환자 권익보호 강화

권익위, 의료비 청구․심사 투명성 제고방안 권고

· 진료비 세부산정내역과 진료비 부과기준을 환자에 제공

· 진료비 이의신청 절차에 대한 안내 강화

․ 허위․부당 진료비 청구 요양기관에 대한 전문가 심사 확대

· 업무정지 처분에 갈음한 과징금 대체요건 강화

○ 앞으로 병원에서 진료를 받는 경우 진료비 영수증이외에 진료비의 세부산정내역을 받을 수 있게 되고, 진료비 허위청구를 한 의료기관에 대해서는 행정처분이 강화될 전망이다.

국민권익위원회(ACRC, 위원장 김영란)는 진료비 청구과정에서의 환자권익을 보호하고 투명성을 제고하는 내용의 개선안을 마련, 보건복지부에 권고했다.

○ 진료비 허위․부당 청구는 매년 국정감사에서 반복적으로 지적되는 사안으로 건강보험 재정악화는 물론 환자부담금을 증가시키고, 의료계의 불신을 초래하는 부작용을 야기시키고 있다.

○ 이에 따라 권익위는 ▲ 진료비 영수증이외에 진료비의 세부산정내역을 환자에게 제공하고, ▲ 진료비영수증에는 진료비 이의신청 절차를 명문화해 환자가 알 수 있도록 하는 한편 ▲ 건강보험급여를 적용받는 구체적인 목록을 의료기관에 비치해 환자의 이해를 돕도록 하는 개선안을 마련했다.

또한, ▲ 진료비 확인민원이 발생해 허위․부당 청구가 확인되면 해당 의료기관이 진료한 동일질병에 대해서는 직권심사가 가능하도록 하는 방안도 추진한다.

○ 이와 함께, 요양급여비용 청구의 투명성을 제고하기 위해 ▲ 요양급여비용 심사청구서에 진료의료인을 명시토록 하고 ▲허위․부당 청구가 자주 발생하는 요양기관에 대해 전문가 심사를 확대토록 하였다.

특히, 그동안 허위청구 의료기관이 업무정지 대신 과징금을 납부하면서 생기는 불합리한 점을 개선하기 위해 ▲ 업무정지처분에 갈음한 과징금 부과요건을 보다 강화하고 ▲ 업무정지대신 납부한 과징금을 체납․지연하는 경우 과징금 처분을 취소하고 업무정지로 변경할 수 있는 근거를 마련토록 하였다.

○ 권익위는 이번 제도개선을 통해 요양기관의 진료비 허위․부당 청구 행태가 근절되어 국민이 부담하는 의료비 절감과 의료계의 신뢰도 제고는 물론 건강보험 누수도 방지할 수 있을 것으로 기대한다.

붙임. 의료비 청구․심사의 투명성 제고방안  권고내용

<붙임>

의료비 청구․심사의 투명성 제고방안

( 문제점 및 개선 권고 사항 중심 )

1		환자부담 진료비 청구과정의 권익 보호

【  문 제 점  】

환자부담 진료비에 대한 사전검증체계 미비

○ 요양기관(의료기관)과의 관계에서 환자는 약자 입장이므로 부당한 과다진료비 청구가 있어도 사실상 이의제기는 어려운 실정

- 환자는 진료비 산출 기준이나 이의제기 방법 등 필요한 정보를 제공받지 못해 적정성 여부 판단 불가

※ 급여대상 진료비를 요양기관이 비급여로 처리하여 환자에게 부담시키거나 이미 진료수가에 포함되어 별도로 환자에게 받을 수 없는데도 청구하는 사례 발생

○ 요양기관의 부당한 진료비 청구는 환자들의 의료비 부담을 가중시켜 양질의 의료서비스를 제공받는 기회를 박탈하는 결과 초래

부당한 과다진료비(환자부담) 청구에 대한 구제 미흡

○ 환자가 부담하는 진료비에 대한 확인민원은 매년 증가하고 있으나 의료기관의 허위·부당 청구는 지속적으로 발생하고 있어 매년 국정감사에 지적되고 있는 실정

- ‘09년의 경우, 진료비 확인민원은 4만6천 건으로 전년대비 117.1% 증가하였으며, 이중 정당하게 청구된 건은 13.7%에 불과

- 환자부담 진료비 민원의 45%이상이 부당 청구(최근 4년간 약 3백62억 환불)로 확인되고 있는 실정

※ 2010년 환불사유는 급여대상 진료비의 임의비급여 처리 1,989백만원(41.3%), 별도산정불가 항목의 비급여 처리 1,571백만원(32.6%), 선택진료비 과다징수 506백만원(10.5%) 등의 순으로 나타남(권익위 실태조사결과, 2011.2)

< 진료비확인 민원처리 현황 >

(단위: 건, %)

구분			‘07년	‘08년	‘09년	‘10년
민원건수(전년대비)			18,850	21,287(12.9)	46,201(117.1)	24,637(△53.3)
심평원 확인결과			15,569(100.0)	24,876(100.0)	43,958(100.0)	26,619(100.0)
	허위·부당청구(건)		7,228(46.4)	12,654(50.9)	18,629(42.4)	12,089(45.4)
		환불금액(원)	15,171백만원	8,983백만원	7,232백만원	4,819백만원
	민원취하		5,285(33.9)	6,468(26.0)	10,498(23.9)	6,080(22.8)
	기 타		1,647(10.6)	3,299(13.3)	8,793(20.0)	4,558(17.1)
	정당청구		1,409( 9.1)	2,455(9.9)	6,038(13.7)	3,892(14.6)

○ 본인부담 진료비의 적정성 여부에 대한 사후확인이 환자나 가족이 직접 민원형식으로 제기한 경우에만 가능하여 부당한 본인부담 진료비의 과다청구에 대한 구제수단이 미흡

- 특히, 진료비 확인제도를 모르는 자나 노약자 등 취약계층은 부당하게 과도한 진료비를 납부하고도 구제받기가 어려운 실정

※ 심평원에 대한 진료비확인 민원건수는 실제 전체급여 청구건의 0.01%미만 수준에 불과(‘09년 요양급여 청구건수 128,121만건)

○ 부당한 진료비로 확인되어도 요양기관이 우선적으로 환불해 주도록 되어 있고, 환불만 하면 별도의 제재를 받지 않기 때문에 부당한 진료비의 과다 청구가 지속 발생

- 요양기관은 진료비 환불을 조건으로 민원 취하를 종용하여 부당한 진료비 징수사실을 은폐하거나 블랙리스트로 관리, 환자권익 침해

- 특히, 부당한 진료비 과다청구는 대형병원(‘10년의 경우 상급종합병원 51.2%, 종합병원 49.6%)이 더욱 심각한 것으로 나타남

< 요양기관별 환불 건수 및 규모 현황 >

(단위: 건, 천원, %)

종별	‘09년			‘10년
	확인건수	환불건수	환불금액	확인건수	환불건수	환불금액
계	43,958	18,629	7,232,275	26,619	12,089(45.4%)	4,819,116
상급종합병원	14,377	6,916	4,604,241	9,427	4,822(51.2%)	3,153,607
종합병원	10,902	5,186	1,750,399	7,016	3,480(49.6%)	1,176,500
병 원	9,686	3,450	448,228	5,202	1,892	282,745
치과병원	144	30	87,135	107	27	11,787
의 원	8,321	2,966	337,214	4,511	1,804	189,697
기타(한의원등)	528	81	5,059	356	64	4,779

【  개 선 방 안  】

진료비 세부산정내역 제공 강화

○ 요양기관이 환자에게 환자부담 진료비를 청구할 경우, 진료비 계산서․영수증이외에 진료비 세부산정내역 제공 강화

- 특히, 진료비가 일정금액 이상(예:20만원)인 경우 비급여대상과 본인부담항목에 대한 세부산정내역을 제공하여 진료사실과 영수금액을 비교할 수 있도록 하되,

- 환자의 이해 증진과 행정력 낭비를 방지하기 위해 요약표(예:1∼2장)형식으로 제공하는 방안 마련

※ 진료비 월 20만원 이상은 외래의 경우 2.7%에 불과, 입원은 90%(병원 86.1%, 종합병원 90.5%, 상급종합병원 95.1%)이상이었음

(2010.10∼12월간 병원급 이상 진료비청구에 대한 권익위실태조사결과, 2011.2)

진료비 부과기준에 대한 정보제공 확대

○ 요양기관이 청구한 진료비의 적정성을 환자 및 보호자가 검증할 수 있도록 진료비 부과기준에 대한 정보제공 확대

- 해당 요양기관에서는 건강보험급여 적용목록(전액본인부담 및 비급여 내역 등)을 안내, 환자가 알 수 있도록 조치

※ 구체적인 안내방법 등에 대해서는 의료법 등에 법적근거를 마련하고, 부실정보 제공 요양기관에 대한 제재방안도 병행 강구

진료비 확인제도 사전고지방안 마련

○ 요양기관이 부과한 진료비(본인부담금, 선택진료비 등)의 적정성 여부에 대한 확인요청 절차 및 방법을 환자(또는 보호자)가 충분히 인지할 수 있도록 고지하는 방안 마련

▪국민건강보험법제43의2(요양급여의 대상여부의 확인 등)

① 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금외에 부담한 비용이 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

※ 고지 불이행시 이를 제재할 수 있는 근거 마련

○ 특히, 요양기관에서 환자에게 발급하는 진료비 계산서․영수증에 환자부담 진료비 적정성 여부에 대한 확인방법(심평원의 진료비확인서비스)이 포함되도록 관련 양식 개정 추진

※ 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 별지 제6호∼11호 서식 개정

부당한 진료비 청구에 대한 환자 권익구제 강화

○ 부당한 진료비 과다청구 사실이 확인될 경우, 요양기관의 재심청구를 고려하여 일정기간 경과 후 건강보험공단에서 우선 환불(공제처리)하는 방안 검토

- 부당한 과다진료비에 대한 신속한 권리구제와 요양기관 우선 환불에 따른 부작용 방지(민원취하 강권, 블랙리스트로 관리 등)

○ 진료비 확인민원에 의해 부당한 진료비 과다청구가 확인된 경우, 해당 요양기관이 진료한 동일질병에 대해서는 직권심사가 가능하도록 관련 규정 보완

- 부당사실이 확인될 경우 별도의 진료비 확인민원 제기가 없더라도 당해 환자에게 과다 부과한 부당 진료비를 환급해 주는 절차 마련

※ 부당청구가 자주 발생하는 요양기관에 대한 현지조사 등 점검 확대

(보건복지부 요양기관 현지조사지침)

2		공단부담 진료비(요양급여 등) 청구의 투명성 강화

【  문 제 점  】

진료비(요양급여 등)의 허위·부당청구 행태 발생

○ 공단(건강보험관리공단)에서 지급되는 요양급여 및 의료급여에 대한 요양기관의 허위·부당 청구 사례 자주 발생

- 허위청구는 진료행위가 없었음에도 부정한 방법으로 진료비를 청구하는 행위

(예) 입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구, 비급여 대상을 진료하고 실제 상병과 전혀 다른 상병으로 요양급여비용 이중청구, 실제 진료(투약)하지 않은 행위에 대한 청구 등

- 부당청구는 실제 행한 진료행위의 진료비를 부풀려서 청구하는 행위

(예) 산정기준 위반(차등수가 기준 위반 청구, 식대가산 청구 등), 의약품 및 행위료 등 대체초과(실구입가 위반 청구 등), 본인부담금 과다청구(선택재료비 부당청구, 치료재료비용 부당청구 등) 등

▪ 허위로 213명 환자 진료비 청구 의원장 검거(2010.8.30 아시아투데이)

피의자 조모 원장은 2008년8월∼10월과 2009년5월∼7월까지 치료를 받지 않은 환자 213명을 치료한 것처럼 요양급여비와 의료급여비 등을 허위로 청구해 800만원 상당을 편취

▪ 국립대학교 진료비 불법청구 ‘천태만상’(2010.10.8. 국민일보)

▪ 교통사고 환자 이용 진료비 5억 과다 청구한 병원들(2009.12.21. 뉴시스)

진료비를 허위로 청구해 거액의 보험료를 가로챈 서울시내 병원들이 무더기로 경찰에 적발... 이들은 입원일자 조작, 투약회수 및 식대 조작, 미시술 의료행위를 시술한 것처럼 청구, 의사의 처방전 없는 의료행위에 대한 청구 등의 수법

○ 허위·부당 진료비 청구는 요양기관의 부도덕한 행태와 이를 감시·처벌하는 시스템 미비가 주요 원인으로 지적

제한적인 심사대상 및 심사시스템상의 한계

○ 현행 진료비 심사는 요양급여비용만을 대상으로 하고, 환자 부담의 비급여진료비, 선택진료비, 본인부담금 등은 심사대상에서 제외

- 이에 따라 전체적인 진료행위의 적정성 여부에 대한 심사가 불가능하고, 환자가 부담한 의료비 규모파악도 곤란

○ 현행 진료비 심사시스템은 요양기관에서 청구한 심사대상 진료비(요양급여비용 등)의 99% 이상(심사를 통한 삭감률은 1%미만에 불과)이 그대로 인정되어 지급되고 있는 실정

- 심사가 진료내역의 요양급여기준 적합여부에 대한 확인형태로 이루어져, 심사기준에 맞춘 허위·부당청구를 찾아내기 어려운 실정

- 대부분의 심사가 전산점검만으로 마무리되고, 전문심사를 거치는 경우는 극히 일부에 불과

※ 삭감율(삭감액) : (’08) 0.84%(3,348억원) → (‘09) 0.74%(3,305억원) →(‘10) 0.7%

▪ 브레이크 없는 의료비 증가, 해법이 안 보인다(2010.3.21 오마이뉴스)

과다 청구된 진료비를 삭감하는 비율은 매년 하락하고 있다. 삭감률은 2002년1.25%에서 2008년에는 0.59%로 급락했다. 이에 따라 삭감액도 동기간에 2천6백억원에서 작년에는 2천억원에 불과했다. 진료비 청구액은 배 이상 증가했는데, 삭감액은 오히려 23%나 줄어든 것이다. 병의원이 진료비를 청구하면 99.4%이상은 그대로 통과되는 것이다.

▪진료비에 대한 전문심사 비율(심평원 관계자 면담결과, 권익위 실태조사 ‘11.2)

진료비에 대해 전문심사 비율은 외래는 17%정도, 입원은 65%내외 정도이며, 전문심사도 대부분은 1차(심사직원심사)에서 종결되고 있으며, 3차(심사위원회 심사)까지 가는 경우는 극히 일부임

▪진료비 청구에 대한 심사단계(심평원 교육자료 참조)

전산점검	▶	1단계 전문심사 (심사직원심사)	▶	2단계 전문심사 (심사위원 단독 심사)	▶	3단계 전문심사 (심사위원회 심사)
▪자동점검 ▪기준점검 ▪DUR 점검 등		▪요양급여기준 ▪심사기준 범위내 심사		▪전문의학적 판단 에 의한 진료적정성심사		▪심사기준심사

허위·부당 청구에 대한 처분기준 미흡

○ 진료비 허위·부당청구로 적발된 의료기관의 행정처분과 관련하여 업무정지 대신 과징금으로 대체되는 사례가 자주 발생, 처분의 실효성이 저하되고 있다는 지적

- 특히, 허위청구 요양기관이 업무정지 대신 과징금 납부를 선택하고 과징금을 체납하는 경우 이에 대한 대처수단이 미약

※ 과징금 분할납부 신청 후 1∼2회만 납부하고 체납·지연하는 사례

- 현지조사 등 진료비 사후관리에 있어 조사거부, 관련서류 미제출, 허위보고 등의 사례 발생

< 현지조사 및 행정처분 현황 >

(단위: 기관, 억원, %)

구분	조사 기관수	부당 사실 확인기관수	부당 금액 (억원)	행정처분(기관수)
				업무 정지	과징금	부당이득금 환수	기타 (제외등)
‘08년	1,018	853	177	295	291	231	36
‘09년	954	684	138	196	258	179	51
‘10년	920	704	220	48	36	55	565

▪ 업무정치처분에 갈음한 과징금 부과 대상(국민건강보험법 제85조의 2항 , 동법시행령 제61조 별표5 등에 근거)

1. 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 경우

2. 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우

가. 국·공립 요양기관,  나. 업무정지기간이 100일 이하인 요양기관 등

○ 건강보험관리공단에서 실시하고 있는 진료비 사후관리(진료내역 확인, 전산점검 등)의 경우 허위·부당이 확인되어도 부당금액 환수(부당이 5건 이상은 현지조사 의뢰, 복지부 지침)로 종결되는 경우가 대부분

- 건강보험관리공단의 사후관리를 통한 허위·부당 진료비 환수 건수는 매년 증가하고 있는 추세(‘09년 4백48억→ ’10년 5백47억 / 21.9%증가)

【  개 선 방 안  】

요양급여청구에 대한 의료인의 책임성 제고

○ 요양급여비용 심사청구서(전자문서 포함)에 환자를 진료한 의료인을 명시토록 함으로써 요양급여 청구에 대한 의료인의 책임성을 높이고, 허위·부당 청구에 대한 자정노력 유도

- 무면허의료인에 의한 진료, 부재 의료인에 의한 진료 등 허위·부당한 요양급여 청구 방지

※ 의사가 면허정지기간 중에 외래진료(원외처방전 발행 포함), 수술 및 회진 등의 진료를 실시하고 그 비용을 요양급여비용으로 청구사례

※ A의사의 해외출국기간에 B의사가 대진한 것으로 신고하였으나 A의사 부재중 대진의가 상근하여 근무한 사실이 없고, 실제는 간호과장 등이 입원 수진자들에게 이전의 A의사 처방을 반복하여 시행하고 요양급여비용을 청구

○ 가짜환자 만들기, 진료비 이중청구 등 허위청구의 원천차단을 위해 환자부담 진료비 내역(본인부담금, 선택진료비 등)과 요양급여 청구내역간의 비교가 가능한 시스템 구축 필요

※ 환자에게 ‘급여대상’ 진료비를 임의로 ‘비급여’로 징수하는 사례가 ‘09년 기준 허위·부당청구의 46.2% 차지(언론보도 메디컬투데이 2010.10)

허위·부당 청구기관에 대한 전문가심사 확대

○ 현지조사 등을 통해 허위·부당 진료비 청구가 자주 발생하는 요양기관에 대해 전문가심사 확대

- 허위·부당 청구비율(단순 기재사항 누락, 오기 등 제외)에 따라 일정기간(예: 6개월) 해당 요양기관의 모든 청구내역에 대해 전문가심사 실시

허위·부당청구 요양기관에 대한 제재수단 강화

○ 진료비 허위·부당 청구 행태 근절을 위해 행정처분의 실효성을 확보할 수 있는 방안 마련, 시행

- 업무정지처분에 갈음한 과징금 부과요건을 강화하여 허위청구 요양기관이 진료행위를 지속하는 불합리한 행태 차단

- 업무정지 대신 납부한 과징금을 체납하거나 지연하는 경우 과징금 처분을 취소하고 업무정지로 변경처분할 수 있는 근거규정 마련

○ 사후관리의 실효성 강화를 위해 현지조사 등의 조사거부기관(서류제출명령 위반, 허위보고 등)에 대한 업무정지기간 연장(1년→2년) 등의 제재수단 강화

○ 허위와 부당의 개념을 명확히 하고 특히 진료비 허위 청구시 이에 대한 처분을 보다 엄격히 할 필요

- 다만, 부당의 개념과 기준을 둘러싼 논란이 지속적으로 제기되고 있는 점을 감안, 부당의 개념·기준을 재정립하는 방안 검토