국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

□ 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험별 진료수가(종별가산율*) 차이, 심사,평가체계 이원화 등으로 발생하는 허위,부당청구, 국가적 의료재정 낭비 관련 근절대책이 추진된다.

* 종별가산율 : 요양기관(종합전문, 종합병원, 병원, 의원) 의료원가 손실보존을 위해 요양기관별로 차등하여 진료수가에 가산율을 더해 주는 제도(종합전문병원 : 건강보험 30% 가산율 적용, 산재 자동차 45% 가산율 적용)

 * 보험별 심사기관 : 건강보험→건강보험심사평가원, 산재보험→근로복지공단, 자동차보험→손보사 또는 공제조합

또한, 환자 권익보호 차원의 후유장애 최소화, 직업복귀 향상을 위한 산재 교통사고 환자의 재활관련 진료수가를 개발하고, 재활치료 및 직업재활을 체계적으로 지원하는 재활전문시설 확대 및 재활전문기관 인증제도 도입 등 제도가 개선된다.

□ 국민권익위원회(ACRC, 위원장 이재오)는 이같은 내용의 요양급여 운영체계 제도개선 방안을 마련해 보건복지가족부, 국토해양부, 노동부, 행정안전부, 교육과학기술부, 금융위원회, 국가보훈처 등에 권고하였다.

이번 국민권익위의 제도개선으로 ▲ 허위 부당청구 등 요양기관 도덕적 해이가 감소하고, ▲ 심사 평가업무 효율성 극대화, 행정력 낭비요인이 제거되며, ▲ 산재 교통사고 환자 등에 대한 치료 재활 서비스가 증대될 것으로 보인다.

□ 국민권익위가 실태조사와 관계기관 협의 등을 거쳐 마련한 주요 제도개선 방안은 다음과 같다.

 ① 진료수가 체계 합리화

   <문제점>

 ○ 일부 요양기관에서 보험별 진료수가 종별가산율 차이를 악용하여 과잉진료를 유도하거나 허위 부당청구 발생

※ 근로복지공단 3년간(’05~’07) 산재지정 의료기관 중 563곳에 대한 진료비 청구 실사확인 결과 98.6%인 555개 병의원이 허위 부당청구(국정감사 자료)

※ 근골격계질환(요통 등) 산재근로자 입원비율 비교결과, 선진외국(독일 등) 3.9%인 반면, 국내는 50% 차지

※ 서울소재 ○○병원장은 경미한 교통사고로 입원하지 않은 환자 66명에게 입원을 권유, 장기 입원한 것으로 위조하여 4억원 보험금 부당청구(’07.6월)

 <개선방안>
 ○ 산재 자동차보험, 의료급여 진료수가의 요양기관 종별가산율을 건강보험 가산율과 동일하게 조정
 ○ 중증 만성환자(진폐증, 욕창환자 등)와 고난이도지만 수가가 낮은 수술(사지접합술 등), 전공의가 부족한 과목(흉부외과, 산부인과 등) 수가 인상 방안 마련
 ○ 농어촌 등 의료취약지역 요양기관에 대한 인센티브 지급

 ② 요양급여 심사체계 효율화

   <문제점>
 ○ 요양급여 심사업무가 따로 운영되고 있어 행정력 낭비가 발생하고 과잉진료, 허위 부당청구에 대한 심사관리 부실

※ 경찰은 무자격 병원 등 4개 병의원이 각종 서류를 조작해 근로복지공단에 청구한 진료비가 1년 동안 6억2,000여만원으로 병원장, 원무과장 등 관련자 입건(’09.9월)

※ 노동부 산하기관인 산재의료원과 산재지정 민간병원간 심사조정율(’07)이 각각 0.29%, 1.25%로 차이 발생 ⇒ 공정한 진료비 심사 미흡
※ 요양급여비용을 전자청구 보다는 주로 서면청구 함에 따라 심사 비효율성, 행정 경제적 낭비 발생(전자청구비율 : 건강보험 99.2%, 산재 95.8%, 자동차 0.0%)

<개선방안>

 ○ 요양급여 심사업무 일원화 및 위탁체계 구축

  - 1단계(단기방안)
 공공보험은 건강보험심사평가원에 심사 평가 조사업무 위탁
 민간보험은 자율적으로 심사 평가 조사업무 위탁계약 체결

  - 2단계(장기방안)
  전문기관에서 모든 요양급여비용을 통합 심사 평가 조사하는 ‘(가칭)의료심사평가원’ 설립하는 별도 법령 제정

 ③ 환자의 권익보호 강화

<문제점>
○ 산재환자 치료 종결 요건 및 절차 미흡, 산재치료 종결 후 재활대상자 선정 등 재활 개입시기 지연 등으로 환자 권익보호 미흡

※ ‘자문의사회’에서 치료종결, 재요양 여부 등 주요사항을 결정함에도 노동자단체 추천의사는 1% 수준이고 나머지는 사용자단체, 공단, 산재의료원전문위원으로 구성

 <개선방안>
 ○ 의료 직업재활 서비스를 요양 중부터 조기 개입, 요양 중 상담을 실시하고 재활의욕 고취시켜 집중적인 재활서비스 추진
 ○ 재해로 인한 후유장애 최소화, 직업복귀율 향상에 기여할 수 있도록 산재 교통시고 환자의 재활급여 등 진료수가 개발
 ○ 후유장애인의 재활치료와 직업재활을 체계적으로 지원하는 재활전문시설 확대 및 재활전문기관 인증제 도입
○ 산재환자 요양종결의 요건 및 절차 구체화
※ 요양 중 개선이 어렵고, 그 증상이 고정된 상태인 경우 자문의사회에서 근로자 치료종결 여부 심의 등 구체적이고 객관적인 기준 마련
 ○ ‘자문의사회’ 구성 및 운영의 공정성 제고
※ 위원구성 시 노동자단체에서 1/3 추천(이중 산재단체 총연합단체에서 1/2 추천), 사용자단체 1/3 추천, 공단 1/3 추천토록 함