국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

민원표시 : 2BA-1509-◌◌◌◌◌◌ 

신 청 인 : 김◌◌

피신청인 : ◌◌◌◌공단(◌◌지역본부)

주 문 : 피신청인에게 2013. 4. 13. 신청인에게 한 요양비 일부 부지급처분(청구금액 818,687원 중 410,310원 지급)을 취소하고 재검토하여 추가 지급할 것을 의견표명한다.

신청취지 : 주문 기재 요양비 청구금액을 전부 지급해 달라는 신청

이 유 : 별지와 같다.

의 결 일 : 2015. 11. 23.

(별지)

이 유

1. 신청원인

신청인은 2013. 11. 11. 미화원으로 근무하던 아파트 내에서 청소하던 중 계단에서 미끄러지는 사고(이하 ‘이 민원 사고’라 한다‘)를 당한 후, ‘뇌진탕’ 상병(이하 ‘이 민원 상병’이라 한다)으로 산재승인 신청을 하였지만 불승인되었다가 2015. 2. 2. 요양승인이 되었는데, 2. 24. 피신청인에게 2013. 11. 13.부터 2015. 2. 11. 까지의 요양비 818,678원를 청구하였으나, 피신청인은 4. 13. 요양비 일부 부지급처분(2013. 11. 13.부터 12. 27.까지의 요양비 410,310원만 지급, 이하 ‘이 민원 처분’이라 한다.)을 하였는바, 이는 부당하므로 청구 요양비 전부를 지급받을 수 있도록 해달라.

2. 피신청인의 주장

가. 신청인이 「산업재해보상보험법」제40조(요양급여), 같은 법 시행령 제38조 에 규정한 요양비를 청구한 것에 대해 이를 심의하기 위하여 「산업재해보상보험법 시행령」제43조(자문의사회의), 「요양업무처리규정」 제21조(요양비의 청구 및 지급) 에 의거 자문의사 회의를 개최하여 요양비 지급을 위한 해당 상병에 대한 요양기간에 대해 의뢰하였고,

나. 2015. 4. 9. 피신청인 자문의사 3인이 민원인의 진료기록, 상병상태 등을 검토하여, 2013. 11. 11. ？ 12. 27.까지의 기간이 요양기간으로 타당하다는 심의 결과가 나왔으며, 이에 해당 기간에 대하여만 요양비 지급을 결정하였다.

3. 사실관계

가. 신청인은 2013. 11. 11. 10:30경 ◌◌시 ◌◌군 ◌◌읍 소재 ◌◌◌◌◌◌◌◌아파트 내 계단에 버려진 아이스크림을 닦기 위하여 걸레질을 하며 뒤로 걸어가던 중 마지막 계단으로 착각하고 발을 헛디뎌 넘어지면서 머리를 부딪치는 사고로 ◌◌대학교 ◌◌병원에서 ‘뇌진탕’의 상병을 진단받고 2014. 1. 2. 요양급여신청서를 제출하였다.

나. 피신청인은 2014. 2. 5. “신청인이 호소하는 두통은 2013. 11. 11. 이전부터 있었던 것으로(진료기록부 참조) 판단되고 뇌진탕을 추정할 만한 신경학적 소견이 없어 업무상 재해와 의학적 상당인과관계 인정되지 않음”, “병록기록상 뇌진탕을 진단할만한 근거가 발견되지 않아 신청상병과 재해와의 의학적 상당한 인과관계를 인정하기 곤란함” 등 자문의사들의 의학적 소견에 따라 요양급여 불승인 처분하였다.

다. 신청인은 2014. 2. 5.자 피신청인의 불승인 처분에 대하여 ◌◌지방법원에 소송을 제기하였고, 법원은 2014. 11. 28. 다음과 같이 조정권고하였다.

≪ 다 음 ≫

❍ 이 사건의 쟁점은, 원고가 2013. 11. 11. 아파트 계단을 닦다가 넘어진 사고로 인하여 이 민원 상병(뇌진탕)이 발생한 것으로 볼 수 있는지 여부입니다.

❍ 이 법원에서 쌍방이 제출한 증거들을 모두 검토한 결과, 위와 같은 사고가 발생한 사실은 명백히 인정되고, 이 민원 상병과 관련하여서도 이 법원의 신체감정의는 원고가 이 사건 사고 이후에 어지러운 증상이 나타난 점, 위 사고 당시에 원고에게 의식의 일시적 혼돈이 발생하였던 점 등을 근거로 위 사고로 인하여 뇌진탕이 발병한 것이라는 의견을 명백히 제시하고 있어, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 있다고 판단됩니다.

❍ 따라서 분쟁의 신속, 공평, 타당한 해결을 위하여 아래와 같이 조정을 권고하오니 가능한 한 이를 적극 수용하여 주시기 바랍니다.

조 정 권 고 사 항

1) 피고(◌◌◌◌공단)는 2014. 2. 5. 원고(신청인)에 대하여 한 요양불승인처분을 취소하고, 즉시 그 신청 상병에 대하여 요양을 승인하는 내용의 새로운 처분을 한다.

2) 피고가 제1항과 같이 새로운 처분을 하면, 원고는 즉시 이 사건 소를 취하하고 피고는 이에 동의한다.

라. 피신청인은 법원의 조정권고에 따라 2015. 2. 2. 이 민원 상병(뇌진탕 : S06090)에 대하여 요양승인하였다.

마. 신청인은 2015. 2. 24. 이 민원 상병 요양비를 피신청인에게 청구하였고, 피신청인은 “2013. 11. 11.(재해일) ~ 12. 27.까지 요양기간으로 인정 타당”하다는 자문의사회 심의 결과에 따라 2015. 4. 13. 이 민원 처분을 하였으며, 그 내용은 다음과 같다.

1) 신청인 청구내용

가) 청구기간 : 2013. 11. 13. ~ 2015. 2. 11.

나) 청구금액 : 818,687원

2) 피신청인 처분내용

- 2013. 11. 13. ~ 12. 27.까지의 요양비만을 지급하고, 그 외 기간은 부지급

- 지급결정금액 : 410,310원(부지급액 : 408,370원)

바. 신청인은 2015. 7. 2. 이 민원 처분을 취소해 달라는 취지로 심사를 청구하였으며 청구 취지는 다음과 같다.

≪ 청구 취지 ≫

❍ 2013. 11. 11. 사고가 나서 다음날 동내 신경과에서 치료 받았으나, 2013. 11. 13. 너무 심하게 아파 ◌◌병원 응급실에서 치료받았는데 뇌진탕 진단으로 입원을 하라는 말을 들었다. 그러나 큰 병원은 시간이 안 되고 치료비도 많이 들어가 2급 신경과 병원에서 치료를 받았다. 일할 사람이 구해지지 않아 계속 일을 하면서 병원에 다녔는데 뇌진탕 후유증으로 어지러워 계단에서 넘어져 발목을 다쳤으며, 아프고 어지러워서 머리에 쥐가 내리고 눈도 떨리고 해서 계속 치료를 받았다.

❍ 1년도 더 걸려서 산재 승인을 했으면 요양비를 다 지급하여도 시원치 않은데 절반밖에 주지 않은 것은 부당하다. 요양비를 다 지급해 달라.

사. 산재심사위원회에서는 “신청인은 2013. 11. 11. 재해로 인해 ‘뇌진탕’ 상병으로 2013. 12. 27.까지 충분한 기간 요양을 하였으며, 특이할 만한 증상의 악화소견이 없는 것으로 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단된다.”며 기각으로 의결하였다.

아. 이 민원 처분 관련 의학적 소견, 진료확인서 내용은 다음과 같다.

1) 진단서(◌◌◌ 신경과의원, 2015. 3. 10.)

❍ 병명 : 중추기원의 현기증

❍ 향후 치료 의견 : 2013. 11. 발생된 사고로 인한 뇌진탕 이후 발생된 상기병으로 어지럼증으로 현재까지 일상생활에 지장이 있음으로 향후 6개월 이상 지속적인 약물치료가 필요함

2) 의학적 소견조회 회신서(◌◌◌ 신경과의원, 2015. 3. 19.)

❍ ‘뇌진탕’의 상병상태(증상) 및 치료하는 내용 : 두부 외상 후 증후군으로 두통, 어지럼증, 전신무력감으로 뇌혈류 개선제, 신경안정제, 어지럼증약 등 약물치료

❍ ‘뇌진탕’의 상병으로 재해일 2013. 11. 11.부터 언제까지 치료가 필요한지 여부(현재 상병상태의 증상고정으로 치료를 그만 받아도 되는지 여부) : 향후 3개월 치료 후 재평가 필요함

3) 피신청인 지역본부 자문의사회의 심의소견서(2015. 4. 9.) : 산재승인된 ‘뇌진탕’ 상병에 대하여 2013. 11. 11.(재해일)부터 2013. 12. 27.까지 요양기간으로 인정함이 타당함(자문의사 3인 전부 같은 의견)

4) 진료확인서(2015. 7. 16. ◌◌◌ 한의원) : 신청인은 2013. 11. 18. 내원 7일전 일하다가 넘어지면서 두부 타박과 족관절 염좌로 인한 ‘기타 및 상세불명 발 부분 염좌 및 긴장 어지럼증’ 병명으로 본원에서 2013. 11. 18.부터 2014. 3. 14. 까지 한의학적 치료를 받았음을 확인합니다.

5) 진료비 납입 확인서(◌◌◌ 한의원, ◌◌◌ 신경과의원, ◌◌약국), 진료기록(◌◌◌ 신경과의원)에 따르면 신청인은 2013. 12. 27. 이후에도 이 민원 상병으로 진료 및 약 처방을 받은 것으로 보인다.

4. 판단

가. 관계법령 등

1) 「산업재해보상보험법」

제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다.

② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.

2) 「산업재해보상보험법 시행령」

제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다.

1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비

3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비

3) 「요양업무처리규정」(근로복지공단)

제21조(요양비의 청구 및 지급) ① 소속기관장은 법 제40조제2항 단서에 따른 요양비를 부득이하게 산재근로자가 부담하고 그 비용을 청구하는 때에는 그 산재근로자에게 별지 제10호의 요양비청구서에 비용 명세서를 첨부하여 신청하게 하여야 한다.

④ 영 제38조 제1항 제3호에 따라 “그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 최초 요양급여 결정 전에 산재근로자가 업무상의 재해로 요양을 받은 경우의 요양비

나. 판단내용

피신청인은 피신청인 자문의사 3인이 신청인의 진료기록, 상병상태 등을 검토하여, 2013. 11. 11. ？ 2013. 12. 27.의 기간이 요양기간으로 타당하다는 심의 결과가 나왔으므로 해당 기간에 대하여만 요양비를 지급하였다고 주장하므로 살피건대,

① ◌◌◌ 신경외과 진단서, ◌◌◌ 한의원 진료확인서 등에 따르면 이 민원 사고로 이 민원 상병이 발생한 것으로 보이고, 법원에서도 이 민원 상병(뇌진탕)과 신청인의 업무 사이에는 상당인과관계가 있는 것으로 판단하고 있으며, 피신청인이 추후 요양승인 하였는바, 이 민원 상병은 「산업재해보상보험법」제40조 규정에 따른 요양급여의 대상이 되는 것이 명백한 것으로 보이는 점, ② 의료기관의 진료비 납입확인서, 진단서, 진료기록 등에 따르면 신청인은 2013. 12. 27. 이후에도 이 민원 상병으로 계속 진료를 받았음이 확인되는바, 피신청인은 2013. 12. 27. 이후 기간에 대해서도 이 민원 상병 진료에 따라 신청인이 부담한 요양비를 지급하는 것이 타당한 것으로 보이는 점, ③ 산재 승인이 되지 않은 상태에서 큰 병원은 병원비가 과다하여 작은 병원에서 이 민원 상병에 대해 계속 진료를 받았다는 신청인의 주장은 인정할 수 있는바, 이러한 진료 기간 중에 2013. 12. 27. 이후의 진료는 이 민원 상병에 대한 진료로 볼 수 없다거나 불필요한 과잉진료로 요양비 지급대상이 되지 않는다고 판단하기 곤란한 점, ④ 이 민원 상병은 이 민원 사고 이후 1년 이상이 경과한 후에야 요양 승인이 되어, 그 동안 신청인은 많은 경제적 정신적 피해를 보았을 것으로 보이는바, 2013. 12. 27. 이후 기간 중 신청인이 이 민원 상병 진료에 따라 부담한 요양비를 지급하지 않는 것은 신청인에게 지나치게 가혹한 것으로 보여지는 점, ⑤ 피신청인 「요양업무처리규정」에도 “최초 요양급여 결정 전에 산재근로자가 업무상의 재해로 요양을 받은 경우의 요양비는 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비”라고 규정되어 있는바, 동 규정에 따르더라도 2013. 12. 27. 이후 요양급여 결정일 전에 신청인이 부담한 요양비를 지급하는 것이 타당한 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 피신청인은 이 민원 처분을 취소하고 재검토하여 2013. 12. 27. 이후 기간에 대해서도 이 민원 상병의 진료에 따른 요양비를 지급하는 것이 타당할 것으로 판단된다.

5. 결 론

  그러므로 이 민원 처분의 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있는 것으로 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.