국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

○제목 : 공상 직업군인 건강보험공단부담금 환수 이의

○의결번호 : 2AA-1612-030960(2AA-1703-142489)

○의결일자 : 2017. 4. 3.

○주문 : 피신청인에게 신청인에게 행한 부당이득금 6,437,040원의 환수 처분을 취소할 것을 시정권고한다.
 
○신청 원인
  신청인은 ○○부사관으로  복무 중이던 2014. 7월 대대 연병장에서 서킷 트레이닝을 하던 중 좌측 무릎 부상을 입은 이후, 2014. 8월부터 2016. 5월지 ‘전십자인대의 파열’ 등의 상병으로 민간 병원에서 치료를 받았다. 이후 2016. 12월 국민건강보험공단 이사장(○○지사장)으로부터 건강보험 공단부담금 6,437,040원을 반환하라는 통지를 받았는데, 신청인은 국민건강보험공단(○○지사) 담당자의 안내에 따라 국방부에 공무상요양비 지급을 신청하였지만, 군 병원에서 치료가 가능한 질환이라는 이유로「군인연금법」상의 공무상요양비 비해당자 결정을 받았다. 그럼에도 불구하고, 국민건강보험공단(○○지사)이 신청인에게 건강보험 공단부담금을 환수처분 하는 것은 부당하니, 이를 시정해 달라.

○피신청인 등의 주장

   가. 피신청인(국민건강보험공단 이사장)

       1)「국민건강보험법」제53조제1항제4호에 따르면, 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른   보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우, 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있다.

       2) 이와 관련하여 법제처는「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인(이하 ‘직업군인’이라 한다)이 공무상 부상(이하 ‘공상’이라 한다)으로 같은 법 제42조에 따른 민간요양기관에서 진료를 받았으나,「군인연금법」제30조의5제1항에 따른 공무상요양비 지급대상이 되지 못한 경우에도「국민건강보험법」제53조제1항제4호에 해당하여 보험급여가 제한된다는 유권해석을 하였다.

       3) 신청인의 경우, 민간병원 진료승인 의결서상에 ‘응급성 불인정’, ‘군 병원 치료 가능’이라고 기재되어 있는바, 신청인은 ‘공상’이지만 응급환자도 아니며, 군 병원에서 치료를 받을 수 있음에도 불구하고, 군 병원에서 치료를 받지 아니하고 민간병원을 이용하였기에 국방부에서 공무상요양비 지급 비대상 결정을 한 것이며, 국민건강보험의 급여 제한 대상에 해당한다. 건강보험 적용대상은 공무상요양비 심의 시기(사전, 사후)와 관계없이 심의 결과 비전공상인 경우이다.

   나. 관계기관의 장(국방부장관)

       1)「군인연금법」등 관계법규에 따라 직업군인이 공상으로 민간병원에서 요양 하는 경우, 군 병원의 ‘민간병원 진료심의회’에서 군 병원의 진료능력 초과여부에 대한 심의 절차를 거쳐야 하고, 응급환자의 경우 민간병원에서 응급조치 후, 지체 없이 응급성 여부에 대한 심의를 받아야 한다.

       2) 군 병원의 민간병원 진료심의회의 사전 심의를 통과하여 민간병원에서 진료를 받은 이후, 군인연금 급여심의회의 심의결과, 공무상요양 승인을 받지 못한 직업 군인은 ｢국민건강보험법｣ 제53조제1항 제4호 급여의 제한 사유에 해당하지 아니하여 건강보험 혜택을 적용받고 있다.

       3) 하지만 국민건강보험공단은 군 병원의 ‘민간병원 진료심의회’의 사전 심의를 거치지 않아 공무상요양비 신청대상에 해당하지 않는 경우와 사후 심의*를 거쳤으나 공무상요양 승인을 받지 못하여 공무상요양비 비해당자로 결정된 경우에도 공단부담금을 환수하고 있다. *「군인연금법」시행령, ‘공무상요양비 업무훈령’(국방부훈령 제1901호, 2016. 3. 30.     일부개정)을 개정하여 공무상요양비 절차를 잘못 안내받아 사전심의를 받지    못한 경우에 한하여 사후 심의를 신청할 수 있도록 제도를 개선함.

      4) 국방부는 신청인과 같이 사후 심의를 거쳤으나 부결*되어 공무상요양비 지급 대상에 해당하지 않은 경우에는, 사전 심의를 거쳤으나 공무상요양 승인을 받지 못한 경우와 마찬가지로 ｢국민건강보험법｣ 제53조제1항제4호 급여의 제한  사유에 포함되지 아니하므로 건강보험 혜택을 적용받아야 한다는 입장이다.
 * 사후 심의를 신청 후 심의 결과 공무상요양비 비해당자 결정을 받음.

○사실 관계
  <이하 중략>

○판단

  <이하중략>

     본인의 고의 또는 (중)과실 없이「군인연금법」상의 공무상 요양비 절차를 잘못 안내 받아 사전 심의를 받지 못하고, 사후 심의를 받은 직업군인의 경우,「군인연금법」상의 공무상요양비 지급 요건이 충족되지 아니하여「군인연금법」상의 공무상요양비 지급 비해당자로 결정되면,「국민건강보험법」제53조제1항제4호 급여의 제한사유에 해당하지 아니하므로, 국민건강보험공단이 보험가입자인 직업군인에게 건강보험 공단부담금을 지급해야 한다고 판단된다. 따라서 피신청인이 신청인에게 보험급여의 지급을 제한하고, 군 의료기관인 국군수도병원에 지급한 건강보험 공단부담금을 포함한 해당 금액을 환수 결정한 것은 부당하므로 피신청인은 신청인에게 부과한 부당이득금 6,437,040원의 환수 처분을 취소하는 것이 타당한 것으로 판단된다.

○결론

  그러므로 신청인에게 통지된 부당이득금 환수 처분을 취소해 달라는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제1항에 따라 피신청인에게 시정권고하기로 하고, 주문과 같이 의결한다.

○처리결과 : 시정권고