국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

국 민 권 익 위 원 회

의 결

민원표시 2BA-16◌◌-◌◌◌◌◌◌ 재요양 불승인 취소 및 장해등급 상향 조정 요구

신 청 인 ◌◌◌

피신청인 근로복지공단 (◌◌지사)

주 문 피신청인에게 2015. 4. 22. 신청인에 대한 재요양 불승인 처분과 2015. 1. 14. 결정한 장해등급에 대하여 재검토 할 것을 의견표명한다.

신청취지 주문 기재 처분 취소 및 장해등급 결정을 상향 조정해 달라는 신청

이 유 별지와 같다.

의 결 일 2017. 2. .

(별 지)

이 유

1. 신청 원인

신청인은 2003. 5. 12. ◌◌동사무소에 입사하여 근로하던 중 같은 해 8. 7. 업무상 재해를 당하여 상병명 ‘우측 주관절 염좌, 우측 주관절 외과염, 우측 견관절 유착성 관절염(동결견), 우측 상지 반사성 교감신경 이영양증’으로 2011. 10. 31.까지 요양 후 종결하고, 2015. 1. 14. 장해등급 제9급으로의 결정되었다. 그러나, 동통이 아주 심한 상태이므로 부당하니 제7급으로 변경하고, 2015. 2. 16. 재요양 신청에 대하여 ‘요양종결 당시보다 객관적 악화 소견을 인정하기 어려워 재요양은 타당하지 않다’는 자문의사회의 소견에 따라 같은 해 4. 22. 재요양 불승인한 것은 부당하니, ◌◌대병원 교수의 의학적 소견상 ‘극심한 고통(vas score 10점)으로 척수 자극기 삽입술이 응급으로 필요하다’고 하므로 재요양을 받을 수 있도록 도와달라.

2. 피신청인 주장

가. 피신청인이 신청인의 2차 재요양 신청에 대하여 ‘장해판정을 받고 현재 우측 상지에 동통을 호소하고 있으나, 요양종결 당시보다 객관적 악화 소견을 인정하기 어려워 재요양은 타당하지 않는다’는 자문의사회 심의결과에 따라 2015. 4. 22. 불승인 처분한 것은 정당하다. 다만, 2014. 10. 13.부터 합병증 예방관리 대상자로 처리하여 후유증상 진료비 및 약제비를 지급하였다.

나. 2015. 1. 14. 결정한 장해등급은 자문의 4인의 소견상 ‘노동력은 어느 정도 남아 있으나, 동통 및 우상지의 근위축 등으로 취업가능한 직종이 매우 제한된 상태’라는 취지의 의학적 자문에 근거하여 ‘신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람’으로 장해등급 9급에 해당되므로 정당한 처분이다.

3. 사실관계

가.신청인은 2003. 8. 7. 13:00경 ◌◌도 ◌◌시 ◌◌동 소재 ◌◌공원에서 제초작업 중 오른쪽 팔꿈치를 나무에 심하게 부딪히는 재해로 ‘우측 주관절 염좌’로 최초 요양 신청하고, 이후 추가상병 ‘우측 주관절 외과염, 우측 견관절 유착성 관절염, 우측 상지 반사성 교감신경 이영양증’으로 2011. 10. 31.까지 요양하였다.

나. 신청인은 2012. 7. 17. 재요양 신청하였으나, 피신청인이 2012. 7. 26. ◌◌지역본부 자문의사회의 심의결과에 따라 “치료 종결 시 보다 증상악화 소견이 없어 증상이 고정된 것으로 판단되어 재요양 필요성이 인정되지 않음”으로 공통된 의학적 소견을 제시함 따라 같은 해 8. 1. 불승인 결정하고, 2015. 2. 16. 2차 재요양 신청하였으나, 2015. 4. 21. 피신청인 자문의사 회의 결과, “요양 종결 후 장해판정을 받았으며, 현재 우측상지에 동통을 호소하고 있으나 요양종결 당시보다 객관적 악화 소견을 인정키 어려워 재요양은 타당치 않는다”는 의학적 소견을 들어 2015. 4. 22. 불승인 결정하였다.

다. 신청인은 이에 불복하여 피신청인에게 2015. 5. 19. 심사청구하고, 같은 해 9. 22. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구 하였으나, 피신청인이 요양 종결 당시 보다 증상이 악화되었다는 뚜렷한 소견이 확인되지 않는다는 취지로 각각 기각 결정하였다.

라. 신청인은 2014. 10. 13. 장해급여를 청구하고, 피신청인이 자문의사회 심의소견에 따라 2015. 1. 14. 장해등급을 제9급 제15호로 결정하자 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람(제1급 제3호)”에 해당된다 하여 같은 해 1. 30. 피신청인에게 심사청구하였던바, 신청인의 우측 상지 및 전신 상태를 확인한 결과, 기간의 경과를 고려할 때, 상지의 근위축이 경미한 상태로 보이며 상병 상태상 동통으로 취업 가능한 범위가 상당히 제한되는 사람인 장해등급 제9급에 해당할 뿐, 이를 상향할 만한 소견은 없다는 이유로 2015. 3. 11. 기각하였다.

마. 재요양 및 장해등급에 대한 의학적 소견(주치의 소견 조회 내용 포함)은 다음과 같다.

바. 요양종결 및 장해판정 후, 2014. 10. 13.부터 합병증 예방관리 대상자로 처리하였고, 후유증상 진료비 및 약제비로 689,050원 지급한 사실이 확인되었다.

사. 신청인은 ◌◌대병원 교수의 의학적 소견상 극심한 고통으로 척수 자극기 삽입술이 응급으로 필요하므로 재요양 승인과 인터넷 기준으로 할 때 장해등급이 7급에 해당되므로 이를 변경해 달라고 주장하고 있다.

아. 신청인의 상병이 요양 종결 시보다 악화되었는지, 악화되었다면 악화된 상병과 기존 상병간에 상당한 인과관계가 있는지 등 재요양 인정요건에 합당한지 여부와 장해등급에 대해 신청인 주치의와 피신청인 자문의의 소견이 상이한데 대하여 우리 위원회에서 의뢰한 대한의사협회의 의료자문 결과는 다음과 같다.

4. 판단

가. 관계 법령 등

1) 「산업재해보상보험법」제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "업무상의 재해"란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.

제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다.

② 장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다.

제60조(재요양에 따른 장해급여) ② 재요양을 받고 치유된 후 장해상태가 종전에 비하여 호전되거나 악화된 경우에는 그 호전 또는 악화된 장해상태에 해당하는 장해등급에 따라 장해급여를 지급한다. 이 경우 재요양 후의 장해급여의 산정 및 지급 방법은 대통령령으로 정한다.

제77조(합병증 등 예방관리) 공단은 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 자 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 자에게 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다.

2)「산업재해보상보험법 시행령」제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.

1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것

2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것

3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것

4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것

② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.

53조(장해등급의 기준 등) ① 법 제57조제2항에 따른 장해등급의 기준은 별표 6에 따른다. 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 고용노동부령으로 정한다. ④ 이미 장해가 있던 사람이 업무상 부상 또는 질병으로 같은 부위에 장해의 정도가 심해진 경우에 그 사람의 심해진 장해에 대한 장해급여의 금액은 법 별표 2에 따른 장해등급별 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 지급일수를 기준으로 하여 다음 각 호의 구분에 따라 산정한 금액으로 한다.

[별표 6] 장해등급의 기준

<제7급>

4. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람

<제9급>

15. 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람

3)「산업재해보상보험법 시행규칙」제46조(기본원칙) ① 장해등급은 신체를 해부학적으로구분한 부위(이하 "장해부위"라 한다) 및 장해부위를 생리학적으로 장해군으로 구분한 부위(이하 "장해계열"이라 한다)별로 판정한다.

48조(신체부위별 장해등급 판정 기준)영 제53조제1항 후단에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준은 별표 5와 같다.

[별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준

5. 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해

5) 영 별표 6에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람”이란 중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 노동능력이 일반인의 2분의 1정도만 남은 사람을 말한다.

6) 영 별표 6에서 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람”이란 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 취업가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한된 사람으로서 다음의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.

가) 신체적 능력은 정상이지만 뇌손상에 따른 정신적 결손증상이 인정되는 사람

나) 전간발작과 현기증이 나타날 가능성이 의학적·타각적 소견으로 증명되는 사람

다) 경도의 사지의 단마비가 인정되는 사람

4) 합병증 등 예방관리 업무처리규정(증상별 진료기준)

나. 판단 내용

신청인은 극심한 고통(vas score 10점)으로 척수자극기 삽입술이 응급으로 필요하다는 소견이므로 재요양이 필요한 상태이며, 장해등급도 7급으로 상향 조정하여야 한다고 주장하므로 살펴보건대,

1) 2015. 2. 16. 신청한 2차 재요양 신청에 대하여 피신청인의 자문의사회에서는 ‘증상악화가 객관적으로 보이지 않는다’는 것이 공통된 의학적 소견이나, 신청인의 주치의 소견은 재요양의 사유가 증상악화로 지속적인 치료와 관찰이 필요하며, 피신청인의소견조회에 대한 회신에서 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 척수강 내 약물주입장치 삽입술을 통한 몰핀 주입술을 시행해 볼 수 있다고 판단하였으며, 다만 이 시술은 경막 외 몰핀 주입술로 시험(테스트)을 해서 효과를 보이는 경우에만 시술할 수 있고, 또한 시험적 경막 외 몰핀 주입술에 현저한 효과를 보이는 경우에는 큰 치료효과를 기대할 수 있다고 하므로 이러한 시험(테스트)의 필요성이 있는 점,

2) 대한의사협회의 의료자문에 따르더라도, 신청인의 현 상태가 2015. 1. 14. 종결 및 장해판정 당시 상태보다 전신상태 및 장해상태가 악화되었다고 판단되나, 이와 같은 상태가 기존의 승인된 상병과 직접 관련된 것이라고만 보기에는 허혈성 뇌경색의 발현, 심인적인 원인으로 인한 전신상태의 허약 등이 복합적으로 나타난 것으로 추정되므로 재요양 또는 장해등급 조정을 위하여는 기 승인된 상병(우측 주관절 염좌, 우측 주관절 외과염, 우측 견관절 유착성 관절염, 우측 상지 반사성 교감신경이영양증)과의 직접 또는 간접적인 연관성을 재검토할 것을 요구한 점 등을 고려해 볼 때, 피신청인은 신청인의 재요양 신청 및 장해등급 조정에 대하여 전신상태 및 장해상태의 악화가 허혈성 뇌경색의 발현, 심인적인 원인으로 악화된 것인지, 기 승인된 상병과의 직․간접적인 연관성이 있는지, 경막 외 몰핀 주입술 테스트를 통해 상태의 호전 및 치료의 효과가 있는지 여부 등을 재검토하는 것이 바람직한 것으로 판단된다.

5. 결 론

그러므로 재요양 불승인 취소 및 장해등급 상향 조정을 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 피신청인에게 주문과 같이 의견을 표명한다.