국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

국 민 권 익 위 원 회

의 결

민원표시 2BA-16◌◌-◌◌◌◌◌◌ 재요양 불승인 처분 취소 요구

신 청 인 ◌◌◌

피신청인 근로복지공단(◌◌지사)

주 문 피신청인에게 2016. 7. 28. 신청인에게 행한 재요양 불승인 처분을 취소할

것을 의견표명한다.

신청취지 주문과 같다.

이 유 별지와 같다.

의 결 일 2017. 3. 6.

(별 지)

이 유

1. 신청원인

신청인은 살수차 호스 작업을 하다 2015. 10. 25. 우측 다리에 재해를 입어 2015. 12. 14. 수술 후 산재로 치료를 받다가 2016 .4. 28. 종결하였고, ◌◌대학교병원에서“신전제한 및 MRI상 관절 활액막의 섬유화로 지속적 무릎 통증 및 관절운동 제한이 있어 관절경하 변연 절제술이 필요하다.”는 소견을 받아 피신청인에게 재요양 신청하였으나 불승인되었다. 수술을 하면 다친 부위 통증 등이 완화된다고 하는데 이를 불승인한 것은 부당하다.

2. 피신청인의 주장

신청인에 대한 의학적 자문결과 자문의사간 소견이 상이하여 자문의사회의에서 심의한 결과, “종결 당시보다 상병 상태가 악화되었다고 보기 힘들고, 추가 수술로 상태 호전을 기대하기 어렵다.”라는 심의 소견에 따라 재요양 불승인 처분(이하‘이 민원 처분’이라 한다)을 한 것이므로 정당하다.

3. 사실관계

가. 신청인은 산불감시원으로 근무하던 중 2015. 10. 25. 15:30경 살수차의 호스를 뒤로 잡아당기다가 우측 발을 헛디뎌 꺾이는 재해로‘우측 대퇴부 원위부 좌상, 전방십자인대 파열’을 승인 받아 2016. 4. 28.까지 요양하였다.

나. 신청인은 ◌◌대학교병원에서“신전제한 및 MRI상 관절 활액막의 섬유화로 지속적 무릎 통증 및 관절운동 제한이 있어 관절경하 변연 절제술이 필요하다.”는 소견을 받아 2016. 7. 8. 피신청인에게 재요양 급여를 신청하였으나, 피신청인은 2016. 7. 28. 불승인 처분하였다.

다. 신청인은 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나 2016. 11. 10. 기각 되었다.

라. 신청인은 2016. 12. 5. ◌◌광역시 ◌◌구 소재 ◌◌정형외과병원에서 관절경적 대퇴절혼성형술(notch plasty) 및 활액막 제거수술을 하였으며, 의사 소견서에는‘최종 추시상 현재 신전제한은 없으며 통증도 완화 소견 관찰되는 상태로 지속적인 외래 추시관찰 요함’이라고 기재되어 있다.

마. 전문가 의견

1) 재요양 소견(2016. 7. 8. ◌◌대학교병원)

○ 상병: 우측 대퇴부 원위부 외과골 좌상, 전방십대인대 파열, 우측 슬관절 연골손상

○ 의료기관에 진술한 재해경위: 증상 악화로 인한 수술적 가료 필요

○ 호소하는 증상: 통증 호소

○ 상병 상태에 대한 종합소견: 이학적 검사상 신전제한 소견 및 MRI상 관절 활액막의 섬유화 관찰됨

○ 요양 신청기간 및 사유

- 2016. 6. 28. ？ 2016. 6. 28. 1주 통원

- 2016. 7. 8. ？ 2016. 7. 8. 1주 통원

- 2016. 8. 6. ？ 2016. 8. 22. 3주 입원, 수술 및 안정가료

- 2016. 8. 23. ？ 2016. 11. 22. 14주 통원, 수술 후 재활 및 통원 가료

○ 취업치료 가능 여부: 취업치료 불가능

2) 의학적 소견조회 회신서(2016. 7. 13. ◌◌대학교병원)

○ 신청인의 상병상태: 십자인대 재건술 후 신전제한 발생

○ 귀 의료기관의 종결 이전 진료 당시 상태: 지속적 무릎 통증 및 관절운동 제한이 있음

○ 종결 당시와 비교하여 증상악화 여부를 확인할 수 있는 근거: MRI

○ 증상 악화로 인한 수술부위, 상병명, 수술명: 우 슬관절, 부전강직, 관절경하 변연절제술

○ 예정된 수술 시행의 기대효과: 신전제한의 호전 및 통증의 완화

3) 원처분기관 자문의 소견

○ (자문의1): 당초 상병과 재요양과 인과관계 있음. 상태 악화는 내측 반월상 연골파열과 관계있는 것으로 사료됨. 즉, 승인상병인 전방십자인대파열과의 관계보다는 연골파열과 관계있는 것으로 사료됨. 신청한 수술로는 치료효과를 기대할 수 없음

○ (자문의2): 재요양 수술 타당함. 치료기간 타당함. 관절 내 섬유화 진행된 상태이므로 수술 직후보다 악화되었다 할 수 있으며, 수술적 치료가 도움이 될 수 있음. 당초 상병과 재요양과 인과관계 있음

4) 원처분기관 자문의사회의 심의소견

○ (자문의1): 종결 당시보다 상태가 악화되었다고 보기 힘들며 추가 수술로 관절운동 범위 호전을 기대하기 힘들어 인정하기 어려움

○ (자문의2): 종결 당시보다 상태가 악화되었다고 보기 어렵고, 수술로 현재 상태가 크게 호전되기 어렵다고 사료되어 불승인이 타당함

○ (자문의3): 종결 당시보다 악화된 소견으로 보기 어렵고 재수술 후 호전 가능성 어려움

5) 심사기관 자문의 소견

신청인이 요양 종결 당시보다 증상이 악화되었다는 뚜렷한 소견은 확인되지 않고, 수술로 인해 증상의 호전을 기대하기 어려울 것으로 판단됨

바. 우리 위원회가 재요양 상병에 대해 의료자문을 의뢰한 대한의사협회의 회신에 의하면, “일반적으로 수술적 치료 후 유착현상이 있을 수 있으므로 원인적인 요인으로 연골파열에 의한 것만으로 볼 수는 없을 것으로 사료된다. 신청인은 수술적 가료(전방십자인대 재건술)를 받은 바 있는 환자이므로 수술 후 발생한 연부조직 유착으로 인한 소견을 배제 할 수 없는 상태이며, 이는 ◌◌대학교에서 MRI와 진료 소견을 토대로 작성한 의학적 소견 회신서에서도 확인할 수 있다. 신청인은 주관적 증상의 악화를 호소하고 있으며 치료를 받고 있던 ◌◌대학교에서 제출한 소견 조회서 및 MRI를 참조하여 보면 객관적인 관절운동 제한과 동통 등으로 악화된 개연성이 있으며, 이후 2016년 12월 관절경적 활액막제거술 및 금속물 제거술을 시행하여 환자의 증상이 완화 된 것으로 보아 재수술 후 호전 가능성에 대하여 입증된 것으로 보인다. 신청인의 영상자료, 의사소견서, 진료기록지 등 각종 자료 그리고 신청인의 주치의 소견과 피신청인의 자문의 소견 및 자문의사회의 심의소견 등을 볼 때 상기 기술한 내용은「산업재해보상보험법 시행령」제48조 제1항 제4호를 모두 충족시키므로 신청인의 재요양을 승인하는 것이 타당하다.”라는 소견이 제시되었다.

4. 판 단

가. 관계 법령

1) 산업재해보상보험법 제5조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

4. "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.

2) 같은 법 제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.

② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

3) 같은 법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.

1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것

2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것

3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것

4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것

나. 판단 내용

피신청인은 신청인에 대한 의학적 자문결과 자문의사간 소견이 상이하여 자문의사회의에서 심의한 결과,“종결 당시보다 상병 상태가 악화되었다고 보기 힘들고, 추가 수술로 상태 호전을 기대하기 어렵다.”라는 심의 소견에 따라 재요양 불승인 처분을 한 것이므로 정당하다고 주장하므로 살피건대,

1) ◌◌광역시 ◌◌구 소재 ◌◌정형외과병원의 소견서에 “신청인은 2015년 12월 14일 우측 전방 인대 재건술 시행 후 간헐적인 통증 및 신전제한을 보였던 환자로서 2016년 12월 5일 관절경적 대퇴절혼성형술(notch plast) 및 활액막 제거술을 시행 받은 후 환자 최종 추시상 현재 신전제한은 없으며 통증도 완화 소견으로 관찰되는 상태로 지속적인 외래 추시관찰 요망” 이라고 적시한 점,

2) 원처분기관 자문의 1인의 소견에서도 신청인의 경우 당초 상병과 재요양과 인과관계가 있고 수술적 치료가 도움이 될 수 있어 재요양 수술이 타당하다는 소견이 있는 점,

3) 우리 위원회가 대한의사협회에 의료 자문을 의뢰한 결과, “일반적으로 수술적 치료 후 유착현상이 있을 수 있으므로 원인적인 요인으로 연골파열에 의한 것만으로 볼 수는 없을 것으로 사료된다. 신청인은 수술적 가료(전방십자인대 재건술)를 받은 바 있는 환자이므로 수술 후 발생한 연부조직 유착으로 인한 소견을 배제 할 수 없는 상태이며 이는 ◌◌대학교에서 MRI와 진료 소견을 토대로 작성한 의학적 소견 회신서 에서도 확인할 수 있다. 신청인은 주관적 증상의 악화를 호소하고 있으며 치료를 받고 있던 ◌◌대학교에서 제출한 소견 조회서 및 MRI를 참조하여 보면 객관적인 관절운동 제한과 동통 등으로 악화된 개연성이 있으며, 이후 2016년 12월 관절경적 활액막제거술 및 금속물 제거술을 시행하여 환자의 증상이 완화 된 것으로 보아 재수술 후 호전 가능성에 대하여 입증된 것으로 보인다. 신청인의 영상자료, 의사소견서, 진료기록지 등 각종 자료 그리고 신청인의 주치의 소견과 피신청인의 자문의 소견 및 자문의사회의 심의소견 등을 볼 때 상기 기술한 내용은「산업재해보상보험법 시행령」제48조 제1항 제4호를 모두 충족시키므로 신청인의 재요양을 승인하는 것이 타당하다.”라는 의학적 소견 등을 종합해 볼 때 피신청인이 신청인에 대하여 행한 이 민원 처분을 취소하는 것이 바람직한 것으로 판단된다.

5. 결 론

그러므로 재요양 불승인 처분 취소를 구하는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있다고 인정되므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」제46조 제2항에 따라 피신청인에게 의견을 표명하기로 하여 주문과 같이 의결한다.