국민권익위원회 Anti-Corruption & Civil Rights Commission

ㅇ제목 : 공상 군인 건강보험공단부담금 부과 이의

 

ㅇ의결번호 : 2AA-1412-110825

 

ㅇ의결일자 : 2015. 10. 5.

           
ㅇ주   문  
 1. 피신청인 1에게 신청인에 대한 부당이득금 환수결정을 취소 할 것을 시정권고한다.

 2. 피신청인 2에게 군 병원의 진료능력 초과 여부 등에 대한 심사체계 개선 등 근본적인 재발방지대책을 수립할 것을 의견표명한다.

 

ㅇ신청 원인
   신청인은 현역 중사로서, 군 복무 중 공무상 부상(족 관절 및 발목 골절, 이하 ‘공상’이라 한다)을 입어 ○○병원 군의관이 소개한 민간병원에서 골 이식 수술 등을 받았다. 이후 약 1년이 지난 시점에서 국민건강보험공단으로부터 공단부담금 환수 통지를 받았는데, 신청인은 민간병원  치료를 위해 부대 인사실무자들의 지시에 따라 필요한 서류를 부대에 제출할 당시, 부대 인사실무자들의 업무 과실로 군 병원의 민간병원 진료심의회의 심의 절차를 안내 받지 못하여 군 병원의 사전 승인 없이 민간병원에서 치료를 받았다. 이에  신청인은 국방부에 공무상요양비를 청구할 수 없고, 건강보험 직장가입자임에도  불구하고 건강보험 공단부담금을 자비로 부담해야 하는 상황인바, 이는 부당하니 이를 시정해 달라. 

 

2. 피신청인들의 주장
   가. 피신청인 1(국민건강보험공단이사장)
       1) 국민건강보험공단은 매월 특정 상병코드를 발췌하여 각 지사에 상병발생  경위를 조사하도록 하고, 각 지사는 수진자의 진료 기록지, 타 기관의 자료 등을 조사한 후, 수진자에게 상병발생 경위서 등을 받거나, 인터뷰를 통해 급여제한 대상여부 또는 구상권 행사 대상여부를 확인한다. 부당이득금 또는 구상금을 결정하여 수진자에게 통보하고 있으며, 군인의 공상 여부에 대하여   별도 추적 조사는 실시하지 않는다.

       2)「국민건강보험법」제53조제1항제4호에 따르면, 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른   보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우, 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있다. 이와 관련 법제처는「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인(이하 ‘직업군인’이라 한다)이 공상으로 같은 법 제42조에 따른 민간요양기관에서 진료를 받았으나,「군인연금법」제30조의5제1항에  따른 공무상요양비 지급 대상이 되지 못한 경우에도「국민건강보험법」제53조제1항제4호에 해당하여 보험급여가 제한된다는 유권해석을 하였다.

 

       3) 따라서 신청인에 대한 부당이득금 환수 결정, 고지는 정당하다고 할 것이다. 다만, 직업군인의 공상 치료에 대하여는 국가에서 책임을 져야 하는데, 군 병원 뿐 아니라, 민간요양기관을 이용할 수 있도록 보장하고,「군인연금법」등의 개정을 통해 공상으로 인하여 발생하는 공무상 요양비에 대하여 국가가 포괄적으로 보장해 주어야 한다.

 

   나. 피신청인 2(국방부장관(국군의무사령관))
      1)「군인연금법」등 관계법규에 따라 직업군인이 공상으로 민간병원에서 요양 하는 경우, 군 병원의 ‘민간병원 진료심의회’에서 군 병원의 진료능력 초과여부에 대한 ‘사전’ 심의 절차를 거쳐야 하고, 응급환자의 경우 민간병원에서   응급조치 후, 지체 없이 응급성 여부에 대한 심의를 받아야 한다.

      2) 신청인이 공무상 요양 신청 절차를 사전에 안내 받지 못하여 개인의 금전적 손실이 발생한 것은 안타까운 현실이나, 국방부, 각 군은 수시로 예하 부대로 위 내용을 안내하는 공문을 시달하고 있다.

      3) 따라서 신청인은 군 병원 ‘민간병원 진료심의회’의 사전 승인 절차 없이 민간병원에서 치료를 받은 책임이 있어 공무상 요양비를 청구할 수 없지만, 행정 실무자들의 안내가 미흡했던 부분이 고의 또는 과실로 법령을 위반한 행위에 해당한다면 국가를 상대로 손해배상청구가 가능하고, 위법행위가 고의, 중과실에 해당하는 경우에 한해 위법 행위자를 상대로 민법상의 불법행위에 기한  손해배상 청구가 가능하다.

 

ㅇ사실 관계

  - 이하 중략 -

 

ㅇ판단
 가. 관련법규
     - 이하 중략 -
    
 나. 살피건대,「국민건강보험법」제1조의 규정 내용에 비추어 보면, 국민은 같은 법에 따른 보험급여를 통해 각종 질병이나 부상의 치료 등을 함으로써 건강증진 및  보건 향상의 효과를 얻을 수 있다고 할 것인바, 하나의 질병이나 부상으로 인하여 보험가입자가 실제로 이중 급여(국민건강보험급여와 다른 법령에 따른 급여)를  받게 되는 경우가 아님에도 불구하고, 다른 법령에 따른 급여를 받을 가능성이  있었다는 사정만으로 해당 보험가입자에게「국민건강보험법」에 따른 보험급여를  제한하게 된다면 결과적으로 해당 보험가입자는 국민건강보험급여도 받지 못하고 다른 법령에 따른 급여도 받지 못하게 될 것인데, 이는「국민건강보험법」제1조의  목적에 반하는 결과를 초래하는 것으로 보인다.

     또한 위 사실관계 사.항의 법제처 해석례가「국민건강보험법」제53조 제1항 제4호의 일반적인 해석론으로 적용할 수 있음은 별론으로 하고, 국민건강보험공단이 해당 보험가입자에게 이미 지급한 보험급여를 환수하는 시점에서 해당 보험가입자가 다른 법령에 따른 급여를 지급받게 되는 것이 구체화되었다거나 고의 또는 중과실로 다른 법령에 따른 급여를 받지 않고,「국민건강보험법」에 따른 보험급여를 받은 사정이 있는 것과 같이 해당 보험가입자에게 다른 법령에 따른 보험급여를 받지 않은 점에 대한 책임이 있는 경우나 건강보험공단의 보험급여 환수로 인해 해당 보험 가입자의 질병 등 치료에 장애가 없는 경우에 한하여「국민건강보험법」제53조 제1항 제4호에 따라 보험급여를 제한할 수 있다고 보는 것이 합리적인 해석이라고 판단된다.

     그런데 이 민원에서 신청인이 고의 또는 중과실로 군 병원에서 치료받지 않았다는 사정을 인정할 만한 자료가 없고, 오히려 신청인은 국군수도병원 군의관의 권유에 따라 외부 민간병원에서 치료를 받은 것이 확인되며, 더욱이 법제처 해석례에서 전제로 삼았던 사정(신청인의 질환이 군 병원의 진료능력을 초과하는 질환인지 여부 등)이 확정되지 않은 상황에서 피신청인 1이 신청인에게 보험급여의 지급을 제한하고, 해당 금액을 환수 결정한 것은 부당하므로 피신청인 1은 2015. 1월 신청인에게 통지한 부당이득금액 8,371,480원의 환수 결정을 취소하는 것이 타당한 것으로 판단된다.

 

다. 한편 현행「군인연금법」, ‘공무상요양비 업무훈령’ 등에는 직업군인이 공상을 입은  경우에는 원칙적으로 군 병원에서 치료를 받을 수 있을 뿐,「군인연금법」에서 정한 공무상 요양비를 받을 수는 없고, 군 병원의 진료 능력을 초과하거나 응급환자인 경우에 해당하는 ‘예외 사유’에만 일정한 절차를 거쳐 공무상 요양비를 지급 받을 수 있도록 규정하고 있는바, 이와 관련 피신청인 2는 공상 직업군인이 군 병원 민간병원진료심의회의 ‘사전’ 심의를 거치지 않고 민간병원의 진료를 받을 경우,  무분별한 민간병원 진료, 군 병원의 유휴화 등의 문제가 발생할 수 있다고 주장하고 있으나, ① 이러한 이유가 국민 누구나(군인 포함) 가지고 있는 최적의 보건 의료 서비스를 받을 권리에 우선한다고 보기 어렵고, 특히 공상 직업군인이 국민건강 보험급여 또는 공무상요양비 중 하나를 받을 수 있음에도 불구하고, 국방부 군인  연금급여심의회의 공상 여부에 대한 실체적 판단 없이 단지 업무절차 미준수 등을 이유로 양자 모두를 받을 수 없게 된다면, 이는 결국 국가의 책임을 보험가입자인  국민 개인에게 전가하게 되는 점, ② 직업군인이 민간병원에서 진료를 받을 경우, 군 병원 치료 시에는 없는 일정 금액의 본인 부담금을 부담해야 하므로 무분별한 민간병원 진료가 성행할 수 있다고 단정하기 어려운 점, ③ 국가유공자 등 보훈대상자들을 대상으로 한 ‘등록신청 이전 사망자의 서면 신체검사 제도’와 대비해 보면,  민간병원 치료기록 등을 바탕으로 군 병원의 진료능력 초과 여부에 대한 사후 판단이 가능할 것으로 보이는 점, ④ 우리 위원회의 조사 결과,   ㅇㅇ병원 외 군 병원(13개소) ‘민간병원 진료심의회’의 사전 심의는 사실상 형식적으로 이루어지고 있고,  최근 국군의무사령부는 군 병원의 진료 가능여부 등의 판단을 위해 ‘군 의료종합상황센터’를 개설한 점, ⑤ 피신청인 2는 이 민원 관련 제도 등에 대하여 최소 단위 부대까지 공문 발송, 내부 인트라넷 안내 공지 등 지속적인 재발방지노력을 기울이고  있음에도 이와 같은 민원이 지속적으로 발생하고 있는 점 등을 종합적으로 고려하여 볼 때, 피신청인 2는 군 병원의 진료능력 초과 여부 등에 대한 심사 체계를 전반적으로 개선하는 등 근본적인 재발방지대책을 수립하는 것이 바람직할 것으로 보인다.

 

ㅇ결 론
  그러므로 신청인에게 통지된 부당이득금 환수 결정을 취소해 달라는 신청인의 주장은 상당한 이유가 있으므로「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제46조 제1항에 따라 피신청인 1에게 시정권고하기로 하고, 같은 법 제2항에 따라 피신청인 2에게 의견표명하기로 하여 각 주문 1, 2와 같이 의결한다.

 

ㅇ처리결과
  시정권고, 의견표명